評分：__________
3分代表獨立完成所有購物需求
2分代表獨立購買日常生活用品
1分代表每一次上街購物都需要有人陪護
項目2：外出活動
評分：__________
4分代表能夠自己開車或騎車
3分代表能夠自己搭乘大巴等交通運輸工具
2分代表能夠自己打計程車但不會搭乘大巴車
1分代表在有人陪同時可搭計程車或大巴
評分：__________
3分代表能夠獨立計劃、烹飪和擺設一頓適當的飯菜
2分代表如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜
1分代表會將已經做好的飯菜加熱
項目4：家務維持
評分：__________
4分代表能做較繁重的家務或偶爾家務協助(如搬動沙發、擦地板和洗窗戶等)
3分代表能做較為簡單的家務，如洗碗、鋪床以及疊被子等
2分代表能夠做家務，但是不能達到可被接受的整潔程度
1分代表所有的家務活動都需要別人協助
項目5：洗衣服
評分：__________
2分代表能夠自己清洗所有衣物
1分代表只清洗小件衣物
項目6：使用電話的能力
評分：__________
3分代表能夠獨立使用電話，包含翻閱通訊錄及撥通電話
2分代表僅可撥通熟悉人的電話號碼
1分代表僅會接電話，不會撥打電話
項目7：服用藥物
評分：__________
3分代表能夠自己負責在正確的時間服用正確的藥物
2分代表需要提醒或少量幫助
1分代表如果事先準備好服用的藥物分量，可自行服用
項目8：處理財務的能力
評分：__________
2分代表可以獨立處理財務
1分代表可以處理日常的購買，但參與銀行理財及大宗交易時需要別人協助
0分代表不能處理錢財
注釋：上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等5項中有3項以上需要協助者即可視為輕度失能患者。