今天，#波音737MAX空難調查報告# 上了微博熱搜，許多媒體和博主都把這個由美國國會發布的《737 MAX調查報告》當成「空難調查最終報告」來解讀，這其實是一個非常大的誤解。
歷時一年多，美國國會針對波音737 MAX的調查終於結束。日前，美國國會眾議院運輸和基建委員會發布了以《波音737 MAX的設計、研發和取證》為題的最終報告，共245頁的文檔中，毫不留情的指出了波音在737 MAX投入商業運營之前所犯下的一系列錯誤。
美國國會眾議院運輸和基建委員會發布的737 MAX調查報告，完整文檔可以在文末「閱讀全文」獲取。
如果你不明白區別在哪裡，請繼續看下去。
其實報告題目就已經非常明確，這是美國國會針對波音737 MAX在設計、研發和取證過程中存在的問題而進行的獨立調查。波音737 MAX的兩起空難是美國國會決定調查的原因，也是波音和FAA一系列震驚世人的騷操作種下的惡果，除此以外，和這次調查沒有一點關係。美國國會關心的是，一家美國公司、一個美國政府機構，有沒有官商勾結？737 MAX的設計和研發過程有沒有違法違規？取證過程是否存在漏洞？
簡單的來說，美國國會只要認為美國的公司、政府機構可能存在影響美國人民利益的違法行為，可以依法傳喚他們來接受調查。但這是一次司法調查，而不是空難調查。大家非常喜聞樂見這次的調查報告把責任「全部」歸咎于波音和FAA，覺得空難調查有結果了，一錘定音了。可是，美國國會的調查對象只有波音和FAA，並不包括印尼獅航或者埃塞航，兩家航司根本不是美國公司，空難也沒發生在美國領土，美國國會壓根管不著，又如何定罪？看到這裡估計有人開始著急敲鍵盤了，你看，FATIII又給波音洗地了。還真不是，波音這些問題都是客觀存在，而且被美國記者挖得透透徹徹，一篇篇報導就如同一顆顆釘子，錘錘致命。跟你們說句真心話，這次波音真的讓一個30年波音粉失望透頂，傷透了心。全球民航業在2018年運輸了42.33億人次旅客，每一個人都是某人的父親、母親、丈夫、妻子、孩子。因此航空安全無小事，涉及航空安全的事情，沒有好感和情份可講。
美國一些頂尖記者的調查能力非同小可，他們的報導為國會調查提供了不少關鍵信息。本年度普立茲獎得主，《西雅圖時報》航空記者，Dominic Gates的名字在這份245頁的報告裡出現了34次。
恰恰是這個原因，我看到這個調查報告上熱搜會覺得如此反感。因為空難永遠不是單一環節出錯的結果。空難不是一口鍋，找到一個人背上就結束了。航空事故的發生，有一個經典的「瑞士芝士」模型。航空業發展到今天，已經建立了多層防護機制。但是人無完人，因此人類設計出來的防護機制也不是每一層都100%可靠的，而當中的漏洞，就好像瑞士芝士上的洞。假如每一層防護機制是一片瑞士芝士，而風險是一根直線，如果這根線穿過了所有芝士，那麼空難就會發生。當你把所有的「芝士」疊在一起時，如果這些漏洞不在同一個位置，那麼這根線就被擋下，空難就不會發生。換句話說，當空難發生時，那就是所有芝士片都在同一個地方有漏洞。而不管那個洞有多小，只要這根線能夠穿過，那麼這個洞就得補上。
Swiss Cheese, food for thought.
如果你只堵上其中一片芝士的洞，只會擋住這根線，如果下一次換了另外一片芝士，空難還會發生。也就是說，只有儘可能的堵上所有芝士片的漏洞，才能真正的提升民航安全。這也就是為什麼，空難調查的過程如此漫長，因為這是一個抽絲剝繭的過程。
看過空難調查這套片子的人應該知道，調查員從來不會止步於最明顯的原因。是的，MCAS設計存在單點失效的嚴重缺陷，但這只是一片芝士上的洞。如果飛行員及時切斷系統呢？如果傳感器沒有故障呢？每一個環節都有可能挽救那兩架飛機上的300多條生命。因此搞清楚這些問題，搞清楚責任所在，不是為了甩鍋或洗地，而是為了不會在同一個地方摔倒。這也是為什麼，我要寫下這條微博來提醒大家，美國國會的報告並非空難調查報告。他們的調查關注的並不是空難為何發生，而是為什麼波音設計出了有缺陷的系統，又是為什麼FAA讓這樣的缺陷通過了驗證允許這款飛機投入商用。他們追究的，是最源頭的問題。但這只是奪走300多條生命的其中一個問題。
不妨思考一下這幾個問題：
印尼獅航空難發生的前一天，同一架飛機遇上了一模一樣的問題，但是那個機組成功切斷了配平系統，安全飛到了目的地。為什麼他們做到了，但是JT610的機組沒有做到？是航司培訓問題嗎？還是機組能力問題？還是有其他的原因？在JT610空難發生前，那架飛機就已經多次出現類似問題。然而獅航機務只是簡單處理，解決了故障信息後就放行飛機繼續執行航班任務，這當中是否存在問題？是維護手冊編寫不全面？還是機務偷懶？還是迫於公司壓力儘可能減少飛機停場？當時上百架737 MAX在服役，為什麼印尼獅航的737 MAX頻頻出現傳感器故障？在印尼獅航空難後的5個月，當波音已經明確告知飛行員遇到MCAS錯誤觸發後及時切斷電動配平，且不要再次接通的情況下。為什麼ET302的飛行員在飛機已經停止下降的情況下，重新接通了電動配平系統，使得MCAS再次激活，最後一次下壓機頭？這些都是一份完整的空難調查報告應該要去回答的問題。如果你去翻看印尼官方的最終調查報告，你能找到前三個問題的答案。一份優秀的空難調查報告，能夠從事故的方方面面解說問題，提出建議，推動飛行安全穩步前進。
這也是為什麼，美國國會的調查報告，絕對，不是，兩起空難的最終調查報告！