痙病的辨證施治

 「太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。」是剛痙還是柔痙？沒說，怎麼能知道是剛痙還是柔痙，就得從方測證，栝蔞桂枝湯是桂枝湯加栝蔞根組成。桂枝湯主治太陽中風，應該是有汗的，所以這裡就是從方測證，能夠知道這是指柔痙證治，從而得知。下面來分析一下，「太陽病」三字冠以條首，證明它這就是初起首犯太陽，是表證。「其證備」，也就是告訴你，前面第2條講柔痙是什麼樣子啊？發熱，惡寒還是不惡寒？這個說法就在這個［校勘］裡，但是關鍵是太陽的表虛有汗，是它的鑑別要點，鑑別要點就在於它表虛有汗上。這樣的「其證備」，就是第2條柔痙原文，既要有痙病主症，又要有太陽表虛有汗，加起來，它這個痙病是什麼程度了呢？身體強，几几然，咱們在《傷寒》裡學的桂枝加葛根湯，哪塊几几然，頸項那個部位，現在它身體強，整個身體，因為整個病在筋脈，這就說明這是柔痙發病的程度，具備主症的特點，同時又有太陽表虛有汗的情況，柔痙已作了。現在要和太陽中風進行比較，又是從脈象上來論述的，咱們開始不是說了嗎？脈還有六個指導作用，現在看剛才那個主脈，就是它臨床應見的脈象。現在來說脈「反沉遲，就是用作鑑別診斷」，沉遲和誰進行鑑別診斷，和太陽中風證的浮緩脈進行鑑別，所以它前面剛痙和太陽傷寒進行鑑別，也是用個「反」字，現在再一次用「反」字，用脈象來進行鑑別診斷，此為痙，我們說從方測證，這個痙是柔痙，因為桂枝湯主治的是太陽中風有汗證，為了解決它的痙病，怎麼辦？栝蔞根就是花粉，花粉有什麼作用？滋生津液的作用，滋生津液就能濡養筋脈。

這裡有一個問題，內因已經告訴你了，它素體上有津液不足或者輸布不利，既然都有「几几然」，為什麼不用桂枝加葛根湯？而是用栝蔞桂枝湯呢？這是病情上，那個（桂枝加葛根湯）僅僅是輸布不利，在頸項的一個局部。現在痙病是在全身的筋脈，病的病位擴展了。病勢程度，因為它是發作性的，嚴重啊，就是急證，現在既然津液不足，怎麼還用發汗法呢？桂枝湯調和營衛，儘管是一個發汗輕劑，它畢竟發汗，發汗不是更加傷及津液嗎？那對痙病的治療是有利還是有弊？現在我們說，它這是一個病因療法，「急則治標」，表證為急，先把風寒之邪祛除，因為它津液不足，還是那個素體的問題，體質的因素，不是一藥而愈的事，不是急治就能解決的問題，現在要趕緊解決什麼？阻遏在筋脈之間的風寒之邪，因此趕緊因勢利導，就發汗，祛除外邪。這是一個病因療法，同時也兼顧了津液不足的問題，所以用花粉，栝蔞根給後世的重大的治療作用，就啟發我們栝樓根滋生津液。因此栝蔞桂枝湯證，一個是表證叫做「其證備」，一定得是太陽中風證，在痙病的主症上，表現得特殊上，是「身體強，几几然」，全身筋脈強急，而脈象上，應表現的是痙病的那種強急不舒的，沉緊、弦緊脈，但這為什麼沉遲了呢？阻遏筋脈，營衛滯行，被阻滯的結果。所以他說這是痙病常見的脈象，就在主脈的情況下具體分析，本證的脈沉遲，要和陰寒證相鑑別，這是沉遲中帶有弦緊，弦緊是它的主脈，你再變化，離不開主脈的特徵，所以也是痙病中的常見脈象。方劑的組成，一定不要忘了，它調和營衛用桂枝湯，是為了解決太陽中風的表虛證，是一個病因療法，而且它重用栝蔞根切中病機，因此要明確是栝蔞根為主藥，花粉滋生津液為主藥，這也是和桂枝加葛根湯的根本區別，葛根也滋生津液，但這個是重用栝蔞根滋生津液，濡養筋脈。下面要說欲作剛痙的證治，什麼叫「欲作剛痙」，就是剛痙初起，還沒有象柔痙那麼嚴重發病，什麼情況？

「太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。」剛才我們已經說了，剛痙一定是痙病主症，再加太陽傷寒表實無汗證，這個條文裡所不可理解的地方，是什麼呢？無汗一般來說，剛才我還講了脈象，包括和汗液、血液和向體表的作用各有什麼變化，對脈象有什麼影響？現在無汗本來應小便反多，比方說咱們現在天涼了，汗少了，小便應該多，為什麼反少呢？這個地方，也不正說明他的津液嚴重不足嘛，氣上衝胸是怎麼造成的？無汗，這種表邪不能夠外達，所以再加上小便少，不能夠下行，因此就上衝，出現衝胸的情況。口噤不得語和口噤不開，哪個程度為重呢？肯定口噤不開，卒口噤為重，口噤不得語，就好像是怎麼樣？牙關有點發緊，他倒不一定是還得拿筷子，或者拿什麼壓舌板去硬撬。這個就是口噤不得語，發緊，所以是一個「欲作剛痙」，是一個早期比較輕淺的病症。但是已經是剛痙了，怎麼樣呢？病輕。這個地方我要說，葛根湯，是什麼藥物組成的呢？既然是太陽傷寒無汗表實證，怎麼不用麻黃湯，我說它辨證和治法上類於傷寒，這個地方，已經意識到了素體的津液不足，不能更加傷其津液了，但是在桂枝湯的基礎上，調和營衛，覺得發汗力不夠，加上麻黃（有誤）和葛根，而且把葛根的量怎麼啊？大於麻黃，就是使它通過汗法又不是過汗，是調和營衛之中把這種風邪祛出去，然後再重用葛根，滋生津液，濡養筋脈。所以兩方比較，葛根和栝蔞根等於給後世一個，滋生津液的藥物選用的辦法，這就是等於專病專藥，專用它的主要特效的作用。
現在我想說的就是葛根湯，它煎服法裡面是怎麼要求的？上七味，「㕮咀」，「㕮咀」就是要把它咬啐，「以水一鬥，先煮麻黃、葛根」，按照《中藥學》的基礎理論，基本知識來說，辛溫解表的藥物，質輕的藥物，一定要後下，但是張仲景恰恰要求，必須麻黃和葛根先煮，在我們國內的資料，我沒有看到專門的報導。

後來有的人，大概是看到日本人的資料、文獻，他們就是在中藥的、漢藥的研究上，硬實有專長，他們作實驗研究發現，麻黃和葛根在一起，先煮麻黃就是破壞它的麻黃鹼和麻黃次鹼，而且它在這裡你看，先煮以後，「減二升」煮了以後減去二升，然後把上邊的沫給拋掉。我的老師，老先生們說，「麻黃先煮去沫，防止心慌」，這不就等於先煎，破壞它的麻黃鹼，麻黃素的那種升高血壓，加快心跳的作用嗎？所以他知道，藥物用對了，煎煮法你得遵照，不按照這個辦法，真有高血壓的病人，痙病你還按照方投上去，你讓人家血壓是升高還是下降。葛根為什麼要和麻黃同煎？日本人認為麻黃鹼、麻黃次鹼揮發以後剩下的那個物質，對痙病有解除外邪的作用，得用葛根的澱粉把它固定下來，就不能再揮發了，要保持藥效。這是我在咱們的，這個《中國醫學文摘》，外文版裡，是在75年左右發現的日人的研究資料，我覺得正好解釋了張仲景在煎煮法中，為什麼麻黃要先煎、要去沫，唯獨葛根湯把葛根和麻黃同煎？這裡他又說明了一下，僅作參考，其確切性，因為我沒有親自去做實驗。

這個葛根湯和栝蔞桂枝湯，特別是桂枝的平衝降逆，在這裡面也能體現出來，因為它有上衝之勢，使得氣上衝胸，桂枝加桂湯，我們就是桂枝湯，它是和解，調和營衛，祛除外邪，祛除風邪。

「以上兩條都是論述痙病，有表證的證治，也可以說是太陽痙病，病的重心在表，故治療以解表為主」，這就是我說的病因療法，先著急把表邪去掉。剛才強調的兩條裡面，有關痙病的四個特點，一定要引起注意。

「痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯。」這個「痙為病」，就等於把痙病的主症進行了概括，含在其中了。有的版本上寫的直接說就是剛痙，「胸滿，口噤，臥不著席」，剛痙欲作的時候，是「氣上衝胸」現在是「胸滿」或者說胸悶，那麼「口噤」就是比上一條文，說的「口噤不得語」是輕了，還是重了？顯而易見，重了。就是比上證都重了，「臥不著席」，就是「角弓反張」的表現。臥不著席，這個背部已經離開了你那個臥位，叫「臥不著席」。「腳攣急」的「腳」字，只是腳丫子嗎？確實在文法中講，腳丫子確實是繃急。現在如果從《說文解字》看，就是「脛也」，「腳，脛也」，指小腿而言，就是指整個身體強急的程度，痙病發作，典型症狀，他又用了一個語言進行了描述。不僅是口噤而且「必齧齒」，口噤不開到什麼程度呢？上下牙摩擦，乾脆撬你都撬不開，這就叫「必齧齒」。這種情況，已經從太陽表證的欲作剛痙，葛根湯已經不能勝任，也就是說病重藥輕，已經從太陽經深入到陽明裡盛了，裡熱偏盛。他想到了「可與大承氣湯」，商量的口氣不能「大承氣主之」，為什麼？大承氣湯只是取其急救的辦法，「急下存陰」，所以溫病派興起的時候，到清代時候說：「留得一分津液，就留得一分生機」，強調了保護津液的重要作用，對痙病的止痙很有效果。

如果說臨床意義是學術界長期以來，比較爭議的問題，認為仲景時代的外感痙病，現在已經看不到了，因此是不是沒有學習的必要了？在我參加1984年的五版《講義》，在成都主辦的編審會議上，其中有幾位老專家，介紹了當年唐山地震，因為這個編審會議是在成都，他們還談到四川的，川南地區的地震所呈現的場面，想像到是不是，和仲景所處的時代一樣呢？就象戰亂後，房室倒塌，大疫流行，風餐露宿，所以就看到了痙病的發作。結果當時大家對類似病證，都不認識，沒有有效療法，其中有幾位老中醫就想到了外感痙病，請西醫大夫，在病毒分離上找原因，後來他們提出來一種少見病毒，屬於感冒病毒範疇，但是它對神經系統有傷害，我不敢保證這個確切性，我們在編審會議上，老前輩們特別討論了太陽痙病，是一個發病的病種，不能說仲景時代有現在沒有了，只是我們的臨床實踐有限，沒有看到，沒有正確的去歸納整理、總結它。因此我說張仲景的東西，你能講清楚就講，講不清楚放那兒，你別隨便去掉，還是要本著「取其精華，去其糟粕」的精神，有用拿來，這就是我們中醫的特色，不能說這方不好使，不能用。
我倒覺得有一次我看到的病人，兩周前曾經感冒過，但是表證不明顯，現在來診的一個特點是什麼呢？不敢隨便地穿、脫衣服，一摩擦就驚叫，皮膚有一種撕裂、或者針刺的感覺，我說這是奇證啊，我沒見過，我請他到醫大神經科，讓他給我一個診斷，診斷完了告訴我，他說：「這是感冒病毒變異後，對皮神經的損傷，出現的一種撕裂痛」。他認為疼痛非常敏感，他就總驚叫，若是侵犯到的是末梢神經，症狀不典型可能就過去了。他認為西醫也沒有什麼好的療法，就是三周以後自然恢復，那麼對我們講外感痙病，這樣的一個病因、病機，包括張仲景採取的病因療法，那位西醫他對患者說，「你若是實在願意用藥，我就考慮給你一點營養神經藥吧，維生素B12還是VC、B6，複合維生素啊」。

現在我再重複一下，就這三個方劑的功效。第一個，栝蔞桂枝湯，是桂枝湯加栝蔞根，栝蔞根是花粉。所以，桂枝湯在這裡面，就是解肌祛風，調和營衛。作為栝蔞根的作用，是清熱生津，滋養筋脈。葛根湯，開洩腠理，發汗祛邪，這就是我剛才說的，通過汗法祛邪，葛根滋養津液，舒緩筋脈。大承氣湯我已經過了，「急下存陰」法，是為了洩熱。這個在臨床應用上，實際他給的最大啟發，就是急則治標，病因療法，驅除病因為首。本篇它是「標本兼顧」和「急下存陰」這兩個法則，其中兩個藥物給後世影響極大，就是滋生津液的栝蔞根和葛根。關於臨床對這兩個藥物的應用，我談一下個人看法，葛根在《本經》裡面，說它「起陰氣」，我引的《本經》就是《神農本草經》，因為《傷寒雜病論》所用的藥物，和《神農本草經》365味藥密切聯繫。關於「起陰氣」怎麼理解？生津液，就是滋生津液，濡養筋脈。取它來滋養筋脈、生津的作用。關於升津，我們說津液如果輸布不利，是因為什麼呢？陽氣推動不利，作為葛根，我們講《中藥學》的話，它有一個鼓舞胃陽的作用，有關昇陽功效的藥物，我們曾經學過什麼藥呢？葛根，是鼓舞胃陽的作用。柴胡，柴胡就有什麼作用呢？升舉陽氣的作用，往上升，也是昇陽氣，而升麻，這個作用力，就是昇陽舉陷。

我在學醫過程中，我給學生，尤其本科生剛學的話，我怎麼舉例子呢？我說，就好比是體育比賽，舉重現場，為了給他鼓勁，啦啦隊使勁地給他鼓掌，吶喊，這就是葛根的這種鼓舞胃陽的作用。柴胡升舉陽氣的作用，就象輕量級的運動員，能把它舉起來，但是重的，它舉不了，而這個作用最大的，就是昇陽舉陷的升麻的作用，重量級，能超紀錄這樣的。這三者之間的升舉陽氣的作用，有這樣的差別。但是，升津的作用，葛根為什麼會有呢？它鼓舞胃陽，為氣血營衛生化的源泉起作用，所以它對於，特別是對項背津液的輸布不利，或者津液的虧泛，包括我們說的筋脈失去濡養，就得選葛根。我們在黑龍江中醫藥大學，當年是黑龍江中醫學院，給藥廠擬定了一個協定處方，起名叫「腦得生」。「腦得生」的這個製劑，是從蜜丸，最後到片劑，其中有葛根和丹參在裡面，就是取其選擇性的擴張腦血管，改善心、腦血管的循環作用。所以，對於心、腦血管供血不足者，適應症非常明顯，這就我說的葛根這個作用。

還有，你比方說不是頸椎病，但是總是伏案書寫，或者是勞動的坐姿，有時候肩背神經的緊張、疲勞，它也會發生一些酸痛，不得舒展，拘急感，葛根、升麻，再加上張仲景的芍藥甘草湯，什麼作用啊？緩急止痛。所以，在經方的啟發下，再加上，這些藥物的真達病所的作用，特別是藥證相符，效果非常好，藥味和組方，這是我在臨床上摸索，就芍藥甘草湯為基礎方，葛根對津液的輸布，特別是對項背這個部位，它有舒緩筋脈的作用，那麼升麻，我們不是說嘛，它有昇陽舉陷的作用，特別是陽氣不能夠升發的這個情況，用升麻配合，使這力量加強。我覺得對項背拘急不舒、筋急，甚至疼痛，這是必用的藥物。

如果說引經藥，《傷寒》裡面講，太陽病的頭疼，要是項背，包括頸後痛，那就是用羌活，你就隨證加減，這都是臨床可選用的藥物。［現代研究］對葛根，特別是葛根湯，認為它的功效，是有降血清膽固醇的作用，抗血栓形成的作用，抑制血小板聚焦的作用。所以，這三個作用也等於佐證了，我所說的，為什麼葛根能夠選擇性的，擴張腦血管，改善血液循環。

栝蔞根，花粉的作用，我想除了生津的作用以外，就是止渴。在《金匱》裡面，仲景用栝蔞根，其中還有一個方子，就是栝蔞瞿麥丸，這個等到講到十三篇的時候，再給大家講。就說現在，對糖尿病的這種口渴、多飲，除了辯證應該用的基礎方以外，我想花粉的生津止渴作用，不可忽視。

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