邊緣型人格障礙:聯用美金剛或有潛力

2020-11-25 醫脈通

醫脈通導讀


既往證據顯示，慢性應激、糖皮質激素應答及穀氨酸能活動亢進在邊緣型人格障礙（BPD）的病理生理學進程中扮演著角色，調控穀氨酸能的興奮毒性有望改善BPD症狀。


本項小規模隨機雙盲對照研究顯示，在現有治療的基礎上聯用NMDA拮抗劑美金剛20mg/d可有效改善BPD患者的總體症狀，且耐受性總體良好，但結果仍需在更大規模的研究中加以複製。


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邊緣型人格障礙（BPD）是一種複雜而嚴重的、往往伴隨高度汙名化的精神科疾病，主要臨床表現包括情緒紊亂、解體症狀、衝動、反覆出現的自殺觀念及自傷行為等。證據顯示，結構化的心理治療尤其是辯證行為治療（DBT）對BPD有效，但由於客觀條件所限，很多患者無法接受到這一治療手段；即便參與進來，脫落率也很高。


目前，尚無一種精神科藥物正式獲批用於治療BPD，臨床仍主要使用抗精神病藥、心境穩定劑及抗抑鬱藥對症治療，其療效並不可靠且副作用顯著，收益風險比很低。


圖1 穀氨酸能與BPD症狀（Kulkarni J, et al. 2018）


2010年的一項Cochrane系統回顧顯示，拉莫三嗪和託吡酯可以為BPD患者帶來一定獲益。值得注意的是，這兩種藥物均具有穀氨酸能調節效應。事實上，近年來有研究顯示，慢性應激，糖皮質激素對應激的反應，以及穀氨酸能活動亢進，均在BPD的病理生理學中扮演著重要角色（圖1）。因此，可調控穀氨酸興奮毒性的藥物有望成為BPD的潛在治療手段。


研究簡介


鹽酸美金剛（Memantine-HCl）是一種電壓依賴性NMDA受體拮抗劑，可選擇性抑制穀氨酸能活性，目前在阿爾茨海默型痴呆的治療中扮演著重要角色。一項3月16日在線發表於CNS Drugs的一項探索性隨機雙盲安慰劑對照研究中，來自澳大利亞的一組研究者即探討了聯用美金剛針對BPD症狀的療效。


研究共納入了33名受試者，年齡16-65歲，均經由診斷性訪談明確診斷為BPD。其中，17人被隨機分入口服美金剛組，在原有抗抑鬱藥（SSRIs、TCAs、MAOIs等）、心境穩定劑、抗精神病藥及社會心理幹預的基礎上聯用口服美金剛，前7天劑量為10mg/d，此後加量至20mg/d；另外16人被隨機分入常規治療+安慰劑組，治療8周。


研究主要轉歸為Zanarini BPD評定量表（ZAN-BPD）得分變化，每2周評估一次。ZAN-BPD共包含9個條目，已經過效度驗證，是一種理想的BPD他評工具，可用於評估BPD嚴重度及監測治療進步。研究次要轉歸包括已知與美金剛相關的不良反應。


研究結果


基線時，兩組受試者年齡、性別及ZAN-BPD總分均無顯著差異。潛變量增長模型顯示，美金剛20mg/d治療期間（第2周開始），患者的ZAN-BPD症狀減分顯著優於安慰劑組（p = 0.02）。儘管在治療初期，美金剛10mg/d同樣顯著降低了受試者的ZAN-BPD總分（平均降低4.01分），但與安慰劑無顯著差異。


耐受性方面，兩組的大部分受試者均報告了一種或多種輕度不良反應，無嚴重不良反應發生。兩組最常見的副作用均為頭痛（美金剛組11人，安慰機組8人）。兩組因不良反應脫落的比例無顯著差異。


討論


本項研究可能是首項探討美金剛治療BPD的隨機對照研究。結果顯示，該藥有望成為BPD的新型治療手段：基於被業界廣泛接受的ZAN-BPD量表，美金剛自第2周起可顯著降低BPD症狀，此時所使用的劑量為20mg/d。


既往有研究顯示，美金剛可顯著改善創傷後應激障礙（PTSD）患者的情緒調節及認知功能，而該病同樣與穀氨酸能異常有關。


然而，本項探索性研究的樣本量較小，且未測定受試者的美金剛血藥濃度， 其結果須在更大規模的研究中加以複製。


文獻索引：Kulkarni J, et al. Effect of the Glutamate NMDA Receptor Antagonist Memantine as Adjunctive Treatment in Borderline Personality Disorder: An Exploratory, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. CNS Drugs. 2018 Mar 16. doi: 10.1007/s40263-018-0506-8. [Epub ahead of print]

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