▲ 情感症狀：託吡酯、拉莫三嗪、雙丙戊酸鈉、氟哌啶醇、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平緩釋劑、Ω-3脂肪酸及阿米替林； ▲ 衝動控制問題：託吡酯、拉莫三嗪、阿立哌唑及Ω-3脂肪酸； ▲ 精神病性症狀：阿立哌唑、奧氮平及喹硫平緩釋劑。 |
邊緣型人格障礙（BPD）是一種破壞性很強的精神障礙。證據顯示，精神科住院部及門診患者中，有15-20%罹患該病，男女性發病率相仿。目前，尚無一種藥物被批准用於治療BPD，然而，有80%的BPD患者正在規律用藥，其中超過40%使用至少3種藥物。
Dimitry Francois博士等回顧了藥物治療BPD療效的隨機對照研究（RCTs），而開放實驗、個案報告、病例組及被2010年Cochrane綜述所排除的RCTs則未予納入。以下為內容要點：
抗抑鬱藥
SSRIs
▲ 氟西汀：一項為期13周、納入22名BPD或BPD特質患者的研究探討了氟西汀針對受試者憤怒情緒的療效（氟西汀n=13，安慰劑n=9），研究藥物以20mg/d起始，最高滴定至60mg/d。結果顯示，相比於安慰劑組，氟西汀組受試者的憤怒情緒顯著減輕，但抑鬱的改善則不顯著。
另一項為期12周的RCT中，研究者試圖在辯證行為療法（DBT）的基礎上聯用氟西汀以治療BPD，其中9人聯用40mg/d的氟西汀，11人聯用安慰劑。結果顯示，治療前後兩組的任何指標均無顯著差異。
▲ 氟伏沙明：一項納入38名BPD女性患者的雙盲安慰劑對照研究中，受試者首先使用氟伏沙明（平均劑量150mg/d）治療6周，隨後進行6周的盲法半交叉試驗期及12周的開放標籤隨訪。結果顯示，氟伏沙明顯著改善了患者的快速心境變換（SMD -0.646），但衝動性及攻擊性無顯著差異；
▲ 舍曲林：一項針對BPD共病海洛因依賴患者的研究中，研究者比較了舍曲林50-100mg/d與奧氮平5-10mg/d治療BPD的療效。為期12周的治療中，兩種藥物均可總體改善抑鬱、焦慮、人際間高敏感性、攻擊性、強迫及軀體化症狀，其中舍曲林在改善抑鬱、人際間高敏感性及強迫症狀方面具有優勢，而奧氮平則在焦慮、攻擊性及偏執症狀方面佔優。兩種藥物在改善軀體化症狀方面無顯著差異。奧氮平還可改善患者的自傷行為。
三環類抗抑鬱藥（TCAs）
▲ 阿米替林：一項為期5周的雙盲RCT中，研究者探討了阿米替林及氟哌啶醇治療90名住院BPD患者的療效。結果顯示，阿米替林可顯著改善BPD患者的抑鬱症狀（SMD, 0.596），此時平均劑量為149mg/d。
單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）
▲ 苯乙肼：一項為期5周的雙盲安慰劑對照研究中，研究者比較了苯乙肼（平均劑量60mg/d）、氟哌啶醇及安慰劑治療108名BPD共病非典型抑鬱的患者。結果顯示，苯乙肼在改善抑鬱、邊緣特質症狀及焦慮方面具有優勢。針對藥物與安慰劑的Pair-wise比較提示，苯乙肼可顯著改善BPD患者的憤怒及敵意，但針對非典型抑鬱症狀無效。
米安色林
一項為期6個月的RCT納入了38名曾因自殺而入院治療的BPD患者。結果顯示，米安色林組與安慰劑組在各種轉歸指標方面無顯著差異。
抗抑鬱藥：總結
針對抗抑鬱藥治療BPD的研究不多。目前看來，TCAs可有效改善BPD患者的抑鬱症狀，而SSRI、苯乙肼及米安色林的證據則欠充分。
心境穩定劑
▲ 卡馬西平：一項納入了20名BPD住院患者的RCT中，卡馬西平未顯示出相比於安慰劑的獲益。
▲ 雙丙戊酸鈉：一項為期10周的平行雙盲安慰劑對照研究共納入了16名門診BPD患者，旨在比較雙丙戊酸鈉與安慰劑治療BPD的療效。僅有6人完成了研究，其中5人實現了應答，定義為終點時CGI-I得分為1或2分。
另一項為期6個月、納入了30名女性患者的雙盲安慰劑對照研究中，丙戊酸鈉在減輕人際間敏感性（SMD, -1.046）及憤怒/敵意方面優於安慰劑，總體攻擊性也有所改善。
第三項研究中，15名BPD患者首先接受了「壓縮版」DBT，治療後SCL-90得分超過150分者被隨機分入安慰劑組或雙丙戊酸鈉緩釋劑組。結果顯示，兩組的各種轉歸指標並無顯著差異。
▲ 拉莫三嗪：一項為期12周、納入了28名患者的雙盲安慰劑對照研究中，相比於安慰劑，拉莫三嗪組患者的情感不穩定性及衝動性顯著改善。另一項安慰劑對照研究中，經過8周的治療，拉莫三嗪組的BPD受試者的憤怒症狀（SMD, -1.696）得到了顯著改善。
▲ 託吡酯：3項RCT探討了託吡酯針對BPD的療效，這些研究由同一組研究者完成。第一項研究中，研究者探討了託吡酯對29名女性BPD患者攻擊性的改善效應。經過8周的治療，託吡酯組受試者STAXI四個亞量表（憤怒狀態、憤怒特質、憤怒爆發及憤怒控制）得分的改善顯著優於安慰劑。第二項研究採用了類似設計，但受試者換為42名BPD男性患者，最終也得到了相似的結果。
第三項研究中，研究者試圖探討託吡酯能否改善BPD的精神病理學狀況、健康相關生活質量及人際問題。結果顯示，治療第8周及第10周時，託吡酯可有效減輕精神症狀（SMD, -1.196）、焦慮（SMD, -1.406）、憤怒（SMD, -3.006）及人際關係困難（SMD, -0.916）。
心境穩定劑：總結
心境穩定劑治療BPD的RCT受制於較低的統計學效力。雙丙戊酸鈉可改善BPD患者的憤怒及人際敏感性，而託吡酯及拉莫三嗪對憤怒具有改善效應。卡馬西平未顯示出具有統計學意義的療效。
抗精神病藥
▲ 洛沙平 vs. 氯丙嗪：一項為期6周、納入80名門診BPD患者的研究比較了洛沙平（平均劑量14.5mg）及氯丙嗪（平均劑量110mg/d）的療效，轉歸指標包括BPD嚴重度、情感不穩定性、BPRS所評定的精神病性症狀及CGI評定的總體精神狀態等。研究者報告稱，相比於基線，兩組患者均有顯著改善，而在包括抑鬱及憤怒/敵意等多個症狀領域，洛沙平顯著優於氯丙嗪。
▲ 氟哌噻噸：相比於安慰劑，作為針劑注射時，氟哌噻噸可在4個月後顯著減少人格障礙患者自殺嘗試的次數；對6個月時仍留在研究中的30名患者同樣如此，其中23人為BPD患者。
▲ 氨碸噻噸：該藥屬硫雜蒽類抗精神病藥，與吩噻嗪類藥理作用類似。一項納入了50名門診BPD和/或分裂型人格障礙患者、為期12周的研究中，氨碸噻噸在最後一周的劑量為8.7mg/d。在改善精神病性症狀方面，氨碸噻噸顯著優於安慰劑，而抑鬱症狀方面則無顯著差異。
▲ 氟哌啶醇：第一項為期5周的雙盲隨機對照研究中，研究者比較了氟哌啶醇、阿米替林及安慰劑治療90名存在症狀的BPD患者的療效，氟哌啶醇的平均劑量為5mg/d。結果顯示，氟哌啶醇在改善總體功能、抑鬱、敵意、分裂型症狀及衝動行為方面顯著優於安慰劑。
第二項研究中，研究者比較了氟哌啶醇、奮乃靜及安慰劑治療108名BPD住院患者情感、認知及衝動症狀的療效。相比於奮乃靜，氟哌啶醇呈現出減輕患者人際問題的趨勢。
▲ 阿立哌唑：在僅有的一項RCT中，共有43名女性及9名男性BPD患者接受了阿立哌唑15mg/d治療，為期8周。結果顯示，阿立哌唑對抑鬱（SMD, -1.256）、人際關係問題（SMD, -0.77）、衝動性（SMD, -1.846）、憤怒（SMD, 1.146）及偏執思維（SMD, -1.056）均有顯著療效，而對焦慮具有中度療效（SMD, -0.736）。
▲ 齊拉西酮：一項納入了60名成人BPD患者、為期12周的單中心雙盲安慰劑對照研究中，齊拉西酮的平均劑量為84mg/d，轉歸指標包括CGI量表得分及其他與情感、行為、精神病等相關的自評報告；研究者同時探討了臨床安全性。結果顯示，齊拉西酮組與安慰劑組無具有統計學意義的顯著差異。
▲ 喹硫平：近期的一項為期8周的RCT中，研究者比較了喹硫平緩釋劑150mg、喹硫平緩釋劑300mg及安慰劑針對95名成人BPD患者的療效。結果顯示，喹硫平緩釋劑150mg組受試者的人際關係、情感、憤怒及認知問題得到了顯著改善，主要轉歸指標改善效應值為-0.79；而在衝動性、抑鬱、一般精神病理學狀況方面，喹硫平並不顯著優於安慰劑。中等劑量喹硫平組與安慰劑之間同樣無顯著差異（d = 20.41, P = .265）。
（背景閱讀：【APA2014】喹硫平XR可有效治療邊緣型人格障礙）
▲ 奧氮平：共有9項RCT探討了奧氮平針對BPD的療效，其中6項為安慰劑對照研究，其他3項的對照藥物分別為氟哌啶醇、舍曲林及氟西汀/奧氟合劑，治療時間從12周至6個月不等，個別研究由奧氮平的製造商禮來公司所贊助。
安慰劑對照研究中，奧氮平可顯著改善情感不穩定性、憤怒、精神病性偏執症狀及焦慮。其中，兩項研究顯示奧氮平可降低復發性自殺觀念的程度。與氟西汀及氟哌啶醇比較時，奧氮平在任何疾病相關轉歸方面未顯示出顯著優勢。與舍曲林比較時，奧氮平在改善焦慮、攻擊性、偏執症狀及自殘方面具有優勢。另外，與單用奧氮平或氟西汀相比，奧氟合劑並無顯著優勢。
抗精神病藥：總結
抗精神病藥中，奧氮平的支持性證據最為充分：研究顯示，該藥可顯著減輕BPD患者的憤怒、偏執、焦慮及人際間敏感性。另外，阿立哌唑同樣有助於改善衝動性、憤怒、焦慮、精神病及人際間敏感性。經典抗精神病藥方面，氟哌啶醇可顯著改善BPD患者的憤怒症狀，氟哌噻噸則可改善其自殺行為，兩者均具有統計學意義。
其他
▲ Ω-3脂肪酸：一項為期8周的雙盲安慰劑對照研究中，研究者比較了乙基二十碳五烯酸（E-EPA）1g/d與安慰劑治療30名女性BPD患者的療效。結果顯示，E-EPA可顯著減輕患者的攻擊行為及抑鬱症狀（SMD, -0.346）；另一項為期12周的RCT顯示，在標準精神科治療基礎上聯用EPA（1.2 g/d）或二十二碳六烯酸（DHA，0.9g/d）可顯著改善BPD患者的抑鬱症狀、自殺傾向及對日常應激的反應。
一項納入了15名同時滿足精神病高危標準的青少年BPD患者的研究顯示，相比於安慰劑，1.2g/d的EPA可顯著改善這些受試者的功能水平及減輕精神症狀（SMD, -1.516）。另外一項為期12周的研究顯示，相比於單用丙戊酸，在其基礎上聯用EPA及DHA可顯著減輕患者的特異性BPD症狀，包括衝動控制問題（SMD, -1.6343）、憤怒爆發（SMD, -1.7843）及自殘行為。
▲ 納曲酮（阿片拮抗劑）：兩項小規模（共25名受試者）雙盲安慰劑對照研究比較了納曲酮50mg/d或200mg/d減輕BPD相關症狀的療效。兩項研究均顯示，相比於安慰劑，納曲酮在改善症狀強度及時長方面均具有數值上的優勢；然而，由於樣本量過小，研究結果無統計學意義。
▲ 可樂定（α2受體激動劑）：一項隨機雙盲安慰劑對照交叉研究中，研究者試圖探討口服可樂定450mg/d是否有助於減輕BPD患者的高喚醒（hyperarousal）症狀，受試者為18名存在顯著高喚醒表現的BPD患者，共病或未共病PTSD。醫師評定的PTSD量表顯示，無論患者是否共病PTSD，相比於安慰劑，可樂定均可顯著降低患者的高喚醒症狀（18%，P = .003）。
▲ 催產素：一項納入了14名BPD患者及13名健康對照的小規模RCT中，在經鼻給予40 IU催產素後，BPD患者在應激誘導的惡劣心境方面得到優於安慰劑的改善。
討論
儘管具有較高的循證學效力，來自RCT的研究同樣須謹慎解讀，因為結果可能受到以下因素的限制：（1）較小的樣本量；（2）較短的研究時長：通常為6-12周；（3）高脫落率；（4）轉歸指標不一致；（5）入組偏倚：患者多為女性，臨床特徵、治療設置及評估工具存在異質性；（6）結果缺少複製：多數結果僅通過單一研究獲得。另外，存在自殺觀念或近期自殺未遂的患者常被排除在外，這也與BPD重症或住院患者的特徵不符。
美國精神醫學學會（APA）實踐指南推薦SSRIs作為BPD一線治療藥物，而當前的文獻證據並不支持這一觀點；世界生物精神病學聯合會（WFSBP）人格障礙治療指南的結論是：目前尚無一種藥物具有任何等級的總體改善BPD精神病理學狀況的證據。NICE人格障礙治療及管理指南則建議，「不應專門針對BPD而用藥」。
本項回顧的作者支持以症狀為導向的藥物治療，該理念於1998年由Soloff首次提出。藥物研究應以症狀為單位作為測量指標，而非BPD總體症狀；最主要的三個靶點為：（1）情感；（2）衝動性；（3）認知：
▲ 情感症狀：託吡酯、拉莫三嗪、雙丙戊酸鈉、氟哌啶醇、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平緩釋劑、Ω-3脂肪酸及阿米替林可帶來收益；
▲ 衝動控制問題：託吡酯、拉莫三嗪、阿立哌唑及Ω-3脂肪酸可能有效；
▲ 精神病性症狀：阿立哌唑、奧氮平及喹硫平緩釋劑。
也有一些證據顯示，阿立哌唑、雙丙戊酸鈉及託吡酯或有助於改善BPD患者的人際關係問題；Ω-3脂肪酸展現出降低BPD患者自殺傾向的潛力。
結論
BPD治療的主流仍是心理治療；藥物治療可作為在緊急情況下穩定症狀及行為的手段。不同藥物針對BPD的效應存在重疊，應儘可能避免多藥聯合治療BPD。接下來，人們需要開展規模更大、時間更長的RCT，以檢驗BPD藥物治療的效能。
文獻索引：Francois D, Roth S D, Klingman D. The Efficacy of Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder: A Review of the Available Randomized Controlled Trials[J]. Psychiatric Annals, 2015, 45(8): 431-437.
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