鎮痛鎮靜是特指應用藥物手段以消除患者痛苦，減輕患者焦慮和躁動，催眠並誘導患者遺忘的治療方式。鎮痛與鎮靜治療並不等同，鎮痛治療是基礎，鎮靜治療必須是在充分鎮痛的基礎之上幫助患者克服焦慮，提高睡眠質量的進一步治療，同時還可以減少或消除患者在重症監護室（ICU）治療期間的痛苦記憶，減少妄的發生，以減少患者因耗氧量增加而造成的器官代謝負擔的增加。
重要觀點
1.ICU患者應實施目標導向的鎮靜策略，評估是鎮靜實施的核心要素之一，應全程實施。
2.以咪達唑侖/丙泊酚啟動，以咪達唑侖維持，脫機拔管階段轉換右美託咪定的序貫鎮靜方案，能讓患者的臨床獲益最大。
根據藥物不同作用，滿足不同患者的鎮痛需求
各個藥物的鎮痛強度不同，PK/PD不同，給藥方式不同，作用機制不同，適合不同類型的患者。以瑞芬太尼為例，由於其獨特的藥理學作用，它適用於機械通氣患者、肝腎功能不全患者、神經重症患者和一些操作性疼痛的患者。
精準鎮靜策略的實施方法
動態評估器官功能，調整鎮靜目標。
目前臨床常用的鎮靜藥物
三種主流鎮靜藥物各有優缺點
咪達唑侖：起效迅速、鎮靜效果優、不良反應少、安全有效，但有甦醒延遲的風險。
丙泊酚：起效迅速、鎮靜效果佳、甦醒迅速、但不良反應多，安全隱患大。
右美託咪定：起效慢、鎮靜效果不佳、無呼吸抑制、脫機拔管階段無需停藥。
優化鎮靜藥物組合的最佳方案
對比咪達唑侖組（n=37），丙泊酚組（n=35），咪達唑侖序貫丙泊酚組（n=32），咪達唑侖維持-丙泊酚序貫組對比單用丙泊酚組，降低患者機械通氣時間、恢復時間、脫機拔管時間，且顯著降低患者的鎮靜成本和ICU治療總成本。
序貫鎮靜實施方法：以咪達唑侖維持患者鎮靜，患者符合脫機標準後停用咪達唑侖，改換丙泊酚/右美託咪定。
患者進入脫機階段及藥物轉換階段的標準
一項咪達唑侖和丙泊酚單獨或序貫用於重症患者長期鎮靜的前瞻性研究，共納入135例患者（需機械通氣>3天），均以靜脈注射芬太尼鎮痛[單次給藥劑量1~2 μg/kg，維持1~2 μg/（kg·h）]。隨機分為咪達唑侖組（M組）、丙泊酚組（P組）、序貫組（M-P組）。三組鎮靜深度均維持在ASA鎮靜評分3~4分。
M組首先單次輸注0.03~0.30 mg/kg，然後以0.04~0.20 mg/（kg·h）速度連續輸注至所需鎮靜水平。P組首先單次輸注0.50~3.00 mg/kg，然後以0.50~3.00 mg/（kg·h）速度連續輸注至所需鎮靜水平。M-P組首先使用咪達唑侖同M組，符合序貫標準（通過自主呼吸試驗篩查）後，切換為丙泊酚輸注維持0.50~3.00 mg/（kg·h）。
結果
終止鎮靜後躁動的發生率：M-P組低於M組，三組間充分鎮靜平均百分比和鎮靜期相似，M組的恢復、拔管和機械通氣時間明顯長於其他組。M-P組的低血壓比率低於其他組，藥費及ICU費用高於其他組。
結論
對於有長期鎮靜需求的重症機械通氣患者，序貫性咪達唑侖和丙泊酚流程安全有效，臨床有效率和費用效益比優於單獨應用咪達唑侖和丙泊酚。
ICU鎮靜藥物選擇
有淺鎮靜禁忌證，需持續相對較深的鎮靜患者應選擇容易達到深鎮靜、適合中長期應用，循環影響小且不良反應少的藥物。
適合淺鎮靜的患者應選擇容易達到淺鎮靜，易喚醒，沒有呼吸抑制，使患者能夠配合診療且可早期進行功能鍛鍊的藥物。
來自：山西醫科大學第一醫院 重症醫學科 劉虹 教授
來源：華北四省鎮靜鎮痛網絡論壇
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）