張仲景的一方,為後世提供了血分熱毒由裡達表的治法與方藥的範例

2020-12-05 太陽說易

升麻鱉甲湯出自張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證並治》中,關於陰陽毒的病證的描述,我們首先看原文。《金匱要略》說:「陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血,五日可治,七日不可治。升麻鱉甲湯主之」。又說「陰毒之為病,面目清,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之」。其原方為升麻二兩,當歸一兩,蜀椒(炒,去汗)一兩,甘草二兩,鱉甲(灸)手掌大一片,雄黃半兩(研)。上六味,以水四升,煮取一升,頓服之,老小再服,取汗。

陰陽毒作為疾病,後世對它的理論分歧頗多,如陽毒為熱邪,陰毒為寒極說。感受惡毒異氣說。邪毒為患說。大多數醫學學者從《金匱要略》原文中的論述分析,陰陽毒病,乃陰毒證和陽毒證的合稱,皆與感受實邪疫毒有關,以發斑,發熱,咽喉痛為臨床特徵,故認為具有傳染性,屬於急性熱病的範疇。如趙獻可說:「此陰陽二毒,是感天地疫癘非常之氣,沿家傳染,所謂時疫證也。觀方內「老小再服」可見」。他們都認為因體質不同,部位有別,病情有異,而表現一病二證,才有陰毒陽毒不同的稱謂。雖然有爭議,但都基本圍繞發斑症狀,病機,病性,病勢及預後而定陰陽。

此證的主要症狀就是「咽喉痛,唾膿血」,故不是一般的咽痛,而是咽喉潰爛。「面赤斑斑如錦文」,就是面色發紅,並且生有紅斑,就如錦紋。有陽氣浮鬱在外之象,所以叫陽毒。到了陰毒呢,病已深陷,「面目青,身痛如被杖」,面色發青,身體就象被杖刑那麼疼痛劇烈,可見這種病的危急性,有咽喉痛的症狀,但是不唾膿血。陽毒證病偏於在表,病位較淺,可用升麻鱉甲湯取汗。陰毒證病已離表而內陷較深,不可發汗,故去蜀椒,蜀椒辛溫,利水消腫、解痛排毒,具有發汗的作用。雄黃,用於癰腫疔瘡,治癰膿,因為到此階段,沒有唾膿血的症狀,故把雄黃也去掉了。

從條文中得知,此毒邪對人體有明顯的傷害和致病作用,故並不是一般的六淫外邪,是一種更強的致病因素。毒邪所具有的爆發性,症狀表現劇烈呈進行性加重,傳變迅速,易於惡化,病情兇險危重,易陷營血,內攻臟腑,傷陰傷陽等顯著特點。同時,邪毒具有頑固性,依附性,多發性和內損性。症狀複雜多樣,容易反覆發作,纏綿不斷,及其難以治癒的特點。根據中醫學的理論,此證是由於素體稟賦不足,精血虧虛,或七情內傷,勞欲過度,而致臟腑虧虛,真陰不足,火熱內盛,加外受邪毒,內外火毒相搏,使陰陽失調,氣血失和,瘀阻脈絡,五臟六俯受損,皮肉,筋脈,關節失養而致病。此證因為發展迅速,隨著疾病的發展,毒,熱,瘀表現的程度有所不同,但其基本的治療原則是益氣養陰,扶正而固其本,解毒祛風,散瘀通絡而治其標。

方中升麻辛涼宣散,升清解毒,透邪外出,甘草與升麻同用有加強清熱解毒之功。雄黃,蜀椒辛溫,解毒闢穢有助散邪之效。陽毒用之,以其病位較淺,以發汗而走外,從外而散邪。灸鱉甲甘,寒,鹹,養陰,可攻瘀滯的邪毒。當歸溫通走散,具有補血行血的作用,助鱉甲以行血脈。全方簡潔嚴謹,共奏清熱解毒,活血化瘀的妙用。陰毒不用蜀椒和雄黃,是因為陰毒病位較深,陰分已傷,用之有劫陰的弊端。故《古方選注》說:「升麻入陽明、太陰二經,升清逐穢,闢百邪,解百毒,統治溫癘陰陽二病。但僅走二經氣分,故必佐以當歸通絡中之血,甘草解絡中之毒,微加鱉甲守護營神,俾椒、黃猛烈之品,攻毒透表,不亂其神明。陰毒去椒、黃者,太陰主內,不能透表,恐反助癘毒也」。

近代中醫大家楊志一先生評論升麻鱉甲湯,應屬於厥陰的範疇,方中升麻味甘辛微苦,性涼,人肺脾胃肝經,功能解毒、透疹、升提、散風熱;鱉甲味鹹性平、人肝脾腎經,功能滋陰潛陽、軟堅散結;當歸味甘辛、性溫,人心肝脾經,功能養血活血;蜀椒味辛、性溫,入脾胃腎經,功能溫中散寒、止痛、燥溼、殺蟲;雄黃味辛性溫,入心肝經,功能燥溼、解毒、殺蟲;甘草味甘性平,入脾肺經,功能和中解毒。可見方中多藥均能人肝經,而且面赤斑斑、唾膿血顯屬血分。全方應能從肝經血分中升散熱毒、破結涼血、行血解毒,可為厥陰血分熱毒內伏證的治療提供由裡達表的治法與方藥之範例。

在條文中「五日可治,七日不可治」,說明此證的嚴重性,體現了張仲景標本緩急的思想,同時也提示後人,對陰陽毒邪要早期發現,早期診斷,早期治療。其病情容易控制從而達到治癒。陰陽毒這種病,雖然現在很少見,但此方劑卻在臨床中經常用到,現代醫學常用本方治療毒血症,敗血症、紅斑性狼瘡、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜及白血病、慢性蕁麻疹等病證而見上述證機者。

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    按照舊制換算,一斤為十六兩,東漢一兩即為13.75克。但李時珍在《本草綱目》中,將將張仲景的一兩定為一錢(3g),兩者相差近5倍。 如此用藥,焉能有效?新中國建立後,李可在逆境中自學《易經》、《黃帝內經》、《難經》、《傷寒雜病論》等中醫經典,從赤腳醫生做起,致力於傳承漢代以前的中醫學,診治了各種疑難雜症及純中醫搶救心衰、呼衰等瀕危病人,創造出了許多起死回生的奇蹟,成為我國運用純中醫的理法方藥從事急症救治、獨具特色的當代臨床大家,尤擅長以重劑救治急危重症,醫術高超,有「現代張仲景」之美譽。
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