日前一則「鄭大一附院日門診量破兩萬」的消息再度轟動整個醫療圈。在國家衛計委大力推進分級診療建設的大背景下，「鄭大一附院」現象多少讓人感到驚愕。在美國，似乎在各種醫療機構都無法看到此種景象，很多美國醫院的床位數跟國內也無法相提並論，哈佛醫學院旗下最大附屬醫院的床位也僅僅在1000張左右。
那麼美國醫療系統是如何控制病人服務數量，並且達到高質量運作呢？
首先這有賴於美國普遍的轉診制度，根據保險的要求，病人經常需要到自己的「家庭醫生」（Primary Care Physician，簡稱PCP）進行首診，若PCP覺得需要，再予以轉診給專科醫師，從而分流了大醫院病人數量的壓力。第二步，如果需要轉診到專科醫師，也必須通過醫生辦公室的預約，每個人有固定的預定時間與醫生見面，而很少能直接去醫院找醫師，從而保證了醫療秩序。
在醫療質控方面，美國醫院又有什麼絕招和新進展，從而最終達到提高醫療質量，減少住院時間的目的呢？最近，為了進一步提高醫療質量，降低病人死亡率，改善預後效果，美國正在醫療健康領域運用「精益管理」的方法試圖實現提高質量和服務能力的目的。
精益管理
「精益」的概念和思維最近剛剛被引進到美國醫療圈，其最早來自於「豐田製造系統（TPS）」的生產哲學。TPS是基於一系列技術措施，最大化地提供客戶價值，同時減少生產中的浪費。在20世紀50年代，日本一年的汽車總產量相當於美國三天的汽車產量，於是豐田公司派人遠赴美國學習，慢慢吸收衍變最終發展成自己的「豐田製造系統（TPS）」。那麼「精益管理」到底有何神奇之處，它的基本理念和操作方法是什麼，又如何運轉並提升美國醫療系統的效率呢？
精益機制
精益管理的核心，在於幾個基本精益概念和機制，這些機制幫助豐田公司創造了汽車業的神話。同樣，在醫療界，它們的運用效果也是可見一斑。在很多美國大學附屬醫院，諸多有關精益管理的課程和培訓在火熱進行中。醫師通過培訓，還可以拿到精益管理的授證。
（1）精益管理讓人們充分理解工作流程並且對問題進行識別、分析，從而達成共識。通過將臨床工作概念抽象化，並使其成為一個通用的流程，精益管理可以為病人和醫療工作者提供很大價值。此原理在於，當臨床工作者沒有意識到問題時，處理問題的流程上就會有很多變異，就沒有一個固定的常規來遵守。當臨床工作者都能認識到問題存在時，就能識別和診斷這些問題的來源，可以更好地了解造成變異以及模糊不清的情況的原因；還可以認清各級臨床工作人員在全局中所處位置以及扮演角色，從而提高醫療質量和可靠度。
（2）在臨床工作中，精益方法使用更加可視化的流程來幫助提高發現錯誤的能力，並讓臨床工作人員更加意識到事情到底應該怎樣幹，進而提高工作流程的可靠度。舉例來說，在病人手腕上使用彩色加上文字標註的手環來提醒臨床工作者，病人的藥物過敏情況、特殊的需要關注的病情等等，來減少醫療工作者的交流失誤。這恰好也正是高可靠性組織（high reliability organization）的一個特質，人命關天的醫院便是其中之一。還比如，通過給住院醫師和其他臨床工作人員一個標準的系統化工作清單（checklist），讓他們能夠很容易自我監督，並且容易識別到工作中偏差和失誤，減少醫療錯誤。
（3）精益方法秉持團隊合作原則，要求共同認識問題，並達成解決問題措施的共識。這種穩定和系統化的問題解決策略，可以為醫療機構打造一個穩定的文化，連貫性的醫療質量提高，以及集體學習習慣的養成。比如說，在美國西雅圖的維吉尼亞梅森醫療中心，醫院打造了一個24小時電話熱線，讓臨床工作人員隨時匯報病人（或潛在的）傷害情況，同時，醫院副院長、醫療安全專家顧問和各科室主任承諾當即前往現場考察情況，並在24小時到1周的時間內分析問題的根源，並找到解決方案。這種做法，真正強化了臨床工作者信心，讓他們感受到醫療錯誤的確是可逐步避免的，改變了臨床工作人員對於醫療錯誤推卸責任的習慣，逐步強化了醫療安全以及持續進步的醫療氛圍。
現在，精益管理在美國很多大型醫療中心實地運用。賓夕法尼亞州的Allegheny綜合醫院（簡稱AGH）就建立了自己「TPS」，取名為「完美病人照顧」（PPC，Perfecting Patient Care）。舉例，在AGH，他們使用了一個從上而下的管理幹預方法，在重症監護病房（ICU）來減少中心靜脈埋管相關的血液感染（CLAB），一旦CLAB減少，病人在ICU的住院天數也會減少，從而降低病人入院時間，增加病床輪轉率，提高醫院效率。
那麼精益管理是如何實施的？AGH的內科主任會帶領ICU主管醫生，感染控制護士以及匹茲堡健康促進組織當地工作人員現場考察CLAB病人的病例，把這些病史統一整理成統一的流行病學數據、術語進行分析；召集護士討論醫生埋管的操作方法和策略、以及耗材使用情況，統一病史文檔記錄的方法和格式；召集主治醫師，住院醫師，fellow統一規定和明確埋管方法，識別各人埋管手法的變異和不同，統一識別糾正，達到系統化。醫院管理層還特別調查發生感染的臨床團隊，糾正錯誤，強化交流。這些措施，同時運用了以上精益管理的三種原則，Allegheny綜合醫院ICU的CLAB感染率得到很大改善，降低了病人住院時間，增加了病床輪轉率，提高了醫院效率。
精益管理現在已逐步擴展到美國醫療系統的質量提高運用，雖然其效果需要通過時間的不斷檢驗，但這種方法的可行性和有效性已經開始不斷顯現。借鑑精益管理，對中國醫療系統的質量提高也可能會有正面積極的影響，從而造福患者。
（陳梁，畢業於上海交通大學醫學院，曾在多倫多大學醫學院、休斯頓貝勒醫學院、紐約西奈山醫學院、耶魯大學醫學院以及哈佛大學醫學院等國際著名醫學院校接受培訓。目前於美國波士頓大學研究醫療政策與管理。）