1月7日,記者從濰坊市醫保局獲悉,市醫療保障系統按照國家、省安排部署,以規範醫療服務行為、打擊欺詐騙保、守護人民群眾「看病錢」「救命錢」為己任,堅持制度為基、科技先行、群眾參與、部門聯動,醫保監管取得了重要階段性成果,去年追回違規醫保基金合計1.37億元。
市醫保局一直以來以高標準推進國家級醫保智能監控示範點建設,大力加快推進系統擴面建設及落地應用工作,其中事前事中模塊覆蓋全市97%的一級及以上定點醫療機構,事後審核模塊覆蓋全市100%的定點醫療機構住院和門診慢病管理,「事前提醒、事中預警、事後追責」的醫保智能監管服務體系初步成型,順利通過了國家醫保局醫保智能監控示範點中期評估,並取得「優秀」等次。
市醫保局把基金監管制度建設作為基礎性工作,先後出臺了《濰坊市持續開展打擊欺詐騙保提高基金監管水平的意見》《濰坊市醫療保障行政執法文書製作要求與示範文本》《濰坊市醫療保障基金監管信用評價實施辦法(試行)》《濰坊市醫療保障「雙隨機、一公開」監管工作實施方案》。建立了基金監管聯席會議制度,開展了一季一主題專項治理,推行了醫療保障「雙隨機、一公開」監管新機制,探索了醫保信用評價模式,初步形成了不敢騙、不能騙、不想騙的社會氛圍。此外,該局堅持日常監控與重點檢查相結合,堅持大數據分析與群眾舉報相統一,對8600多家定點醫藥機構進行了現場檢查,追回違規醫保基金合計1.37億元,解除醫藥機構醫保定點協議136家,暫停醫藥機構醫保業務220家,行政處罰醫藥機構66家,各類媒體曝光23起典型案例,對違規使用醫保基金和欺詐騙保行為形成有效震懾。
為進一步強化監管,根據國家和省部署,我市從1月1日起,將開展為期一個月的定點醫療機構專項治理「回頭看」工作。在此期間,將採取大數據分析、現場稽核檢查、曝光典型案例、實行警示約談等方式,重點針對一級醫院、民營醫院、診所等開展監督檢查,著重整治「假病人」「假病情」「假診療」等典型欺詐騙保行為,其中包括誘導住院和虛假住院等行為,比如利用「包吃包住、免費體檢、車接車送」等方式,或通過「有償推薦、減免起付線及個人自付比例」等手段,誘導不符合住院指徵的參保群眾住院來騙取醫保基金的行為；採取掛床、冒名頂替等手段,對實際未住院治療的患者,通過編造診療項目、偽造醫療文書等騙取醫保基金的行為。
對專項治理「回頭看」過程中查實的問題,醫保部門將依法依規依約嚴肅處理；違反醫療衛生、價格管理等相關規定的,移交衛生健康、市場監管等部門調查處理,涉嫌犯罪的,依法移送公安機關查處；涉及中共黨員或公職人員的欺詐騙保案件、情節嚴重的醫保基金違規違約案件,一律移交有關紀檢監察機關處理。
對此,市醫保局的工作人員告訴記者,他們也歡迎社會各界和廣大人民群眾像愛護自己的眼睛一樣,一如既往關心支持醫療保障事業,對一切違法違規現象和行為,勇於亮劍,踴躍舉報,嚴格監督,全力營造醫藥服務風清氣正的良好環境。