補鐵治療不僅能糾正貧血，還可能影響IBD的病程。
今年8月，日本前首相安倍晉三因潰瘍性結腸炎復發宣布辭職。一時間，炎症性腸病（IBD）備受關注。
IBD是一組累及大小腸，最終導致黏膜潰瘍和出血的慢性復發性炎症性疾病，西方化國家發病率較高。IBD本就棘手，有「綠色癌症」之稱，如果IBD再遇上這種併發症，更是雪上加霜。
病例介紹
患者男性，34歲。一年前無明顯誘因出現右下腹陣發性鈍痛，伴有腹瀉，每天2-3次，無明顯膿血粘液。
於當地醫院行腸鏡：結腸肝曲可見環周多發息肉增生，黏膜橋形成，局部黏膜糾集，淺潰瘍形成，周圍腫脹充血，管腔狹窄，內鏡無法通過。
病理：結腸黏膜慢性炎伴糜爛，淺潰瘍，局部區域呈肉芽腫性炎，間質見大量淋巴細胞呈片狀聚集，並見多個淋巴濾泡，未見隱窩膿腫。
腹部增強CT提示升結腸、盲腸及迴腸末端管壁增厚伴周圍滲出性改變，考慮克羅恩病。口服美沙拉嗪、蒙脫石散、益生菌後效果不佳。為進一步治療來我院就診。
入院血常規：血紅蛋白：103g/L，紅細胞壓積：33.2%，提示存在貧血。
貧血是IBD最常見的併發症，發生率約為24%，克羅恩病高於潰瘍性結腸炎。超過半數的IBD所致貧血與鐵缺乏有關。IBD時腸道失血、膳食鐵攝入量減少、鐵吸收減少（十二指腸病變累及或手術切除）引起鐵儲備耗盡，導致缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）的發生。
然而，慢性炎症也會導致炎症性貧血（anemia of inflammation，AI）——IBD貧血的第二大常見原因。炎性細胞因子增加肝臟鐵調素的產生，鐵調素可阻斷鐵轉運蛋白-1，阻止鐵從腸道細胞、巨噬細胞和肝細胞中釋放，因此鐵無法用於紅細胞生成從而發生貧血。
IBD患者的貧血與疾病活動度相關，活動期IBD會加重導致IDA和AI的因素。
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如何在IBD患者中診斷IDA？
歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）建議每6-12個月對緩解期或輕度疾病患者進行貧血篩查。對於活動性疾病的門診患者，應每3個月進行一次篩選，包括全血細胞計數（CBC）、血清鐵蛋白（SF）和C反應蛋白（CRP）。
此外，對於小腸病變/切除的患者，應至少每年測量一次血清維生素B12和葉酸，廣泛小腸切除、迴腸貯袋手術或廣泛迴腸受累的患者應進一步增加頻率。
IBD的貧血診斷遵循WHO的建議：成年男性血紅蛋白（Hb）
除Hb外，診斷貧血的基本檢查應包括網織紅細胞計數、SF和轉鐵蛋白飽和度（TfS）。
血清鐵蛋白（SF）在IDA時降低，但炎症反應時可能增加。SF
TfS診斷鐵缺乏的臨界值為
鐵缺乏時鐵調素下降，但AI時鐵調素升高。
可溶性轉鐵蛋白受體（sTfR）是鐵缺乏時增加的另一個參數，sTfR濃度大多不受炎症的影響，sTfR或sTfR/log（SF) 指數升高>2表示存在IDA。
表1:區分缺鐵性貧血（IDA）、炎症性貧血（AI）和複合型貧血（AI+IDA）
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如何在治療IBD患者的IDA？
補鐵的目標是使Hb升高到正常水平及恢復鐵儲備。根據貧血的嚴重程度，持續時間可能不同，但Hb應在治療4周內增加至少20g/L。同時應強化IBD治療，以防止進一步的鐵丟失並緩解伴隨的AI。
圖1:IBD患者IDA的簡化管理流程圖
▎口服鐵劑
IBD患者建議避免口服鐵劑治療，以緩解腸道炎症並降低觸發發作的風險。口服鐵改變微生物群特徵和代謝，可能加劇腸道炎症，而炎症大大降低口服鐵劑的療效。病變累及十二指腸直接損害鐵吸收，循環中鐵調素升高可阻斷腸道細胞攝取的鐵釋放進入循環。口服鐵劑的胃腸道副作用（腹痛、噁心、腹瀉）進一步影響IBD患者的治療耐受性。
如IBD患者必須使用口服鐵劑，應僅限於輕度貧血（Hb≥110g/L）、非疾病活動期且既往未出現不耐受的患者。歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）建議日劑量不高於100 mg元素鐵。治療4周內Hb至少增加20g/L才屬有效，否則需改用靜脈補鐵。
▎靜脈補鐵
在中重度貧血、疾病活動期、口服鐵劑不耐受或無效的IBD患者中，靜脈補鐵是首選方法。靜脈補鐵繞過了炎症誘導的腸道鐵吸收障礙，且更快補足貯存鐵。一項比較IBD患者靜脈和口服補鐵治療效果的薈萃分析發現，靜脈補鐵能更有效地升高Hb，因不良事件或不耐受而停止治療的比例更低。Stein等人的一項基於德國人群的研究發現，與口服補鐵相比，IV補鐵的患者結局更好，住院率更低，總體醫療保健總費用更低。
表2:ECCO推薦的簡化版鐵需求量分層方法
靜脈鐵劑有低分子量或高分子量製劑。高分子量製劑的優點是可以在一個療程中給予更大的劑量，而低分子量製劑需要更長的療程。歐洲藥品管理局不再要求給藥前給予試驗劑量，但建議輸注任何靜脈鐵劑後密切監測至少30min。
表3:靜脈鐵劑的給藥方法
Hb應在鐵替代治療4周內增加20g/L。鐵蛋白在啟動靜脈補鐵的前幾周升高迅速，該指標僅在治療結束後8～12周內可靠。TfS>50%提示鐵過載，應相應調整治療方案。根據初始嚴重程度和根本原因，Hb糾正可能需要3個月，補足鐵儲備的時間更長。治療後鐵蛋白水平400µg/L在2年後復發。因此靜脈補鐵時要求患者達到較高的鐵蛋白水平。
對靜脈補鐵無反應的患者可能伴有AI，可考慮接受紅細胞生成刺激劑（ESA）治療。但使用ESA前應強化對IBD的管理，適當減輕腸道炎症可改善靜脈補鐵的療效。此外，應重新評估貧血的其他潛在原因。必須使用ESA使，應僅與靜脈劑鐵聯用，Hb 達到120g/L後停藥。
輸血應僅用於重度貧血（Hb≤70g/L）和血流動力學不穩定或伴隨冠心病或慢性肺病的患者。輸血僅能作為暫時的治療方案，仍需靜脈鐵劑來補充鐵儲備。
▎隨訪
即使給予靜脈補鐵，貧血也可能在治療結束後的10月內復發。因此，應在治療後第一年每3個月監測一次患者，此後每6-12個月監測一次。監測的參數包括Hb、SF、TfS和CRP。如果Hb降低或血清SF降至100µg/L以下，應重新開始治療。在積極補鐵治療的基礎上IDA持續存在或IDA多次復發可能為IBD持續活動的徵象，應進行適當管理。
小結
貧血是IBD最常見的腸外表現，其主要原因是鐵缺乏。雖然強化原發病的管理能防止鐵進一步丟失，但仍需鐵替代治療以滿足生理功能，療程結束後必須定時監測貧血復發情況。補鐵治療不僅能糾正貧血，還可能影響IBD的病程。
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本文來源：醫學界消化肝病頻道
本文作者：藍鯨曉虎
本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
責任編輯：Mary
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