注意「不完全川崎病」的診斷和其他非典型特徵！
也許有些父母曾經遇到過這種情況：由於不了解某類疾病，單看孩子的症狀，以為只是小病，到醫院一查，才發現不得了。比如川崎病，大多數家長剛開始聽到這名字，可能還一頭霧水，覺得是醫生在嚇唬人。
可你知道嗎？這種常見於5歲以下兒童的疾病，卻是兒童後天性心臟病的首位病因。
川崎病（Kawasakidisease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結症候群（MCLS），是由1967年日本川崎富作醫師首先報導，並以他的名字命名的疾病。這是一種以全身血管炎變為主要病理的急性發熱性出疹性小兒疾病，可引發嚴重心血管併發症。
全世界六十多個國家均有川崎病病例報導，其中以日本最多。2016年，日本5歲以下兒童的發病率達3.1/1000。
今年的中華醫學會第二十四次兒科學術大會上，來自蘇州大學附屬兒童醫院的呂海濤教授就為我們分享了關於川崎病的診斷與鑑別診斷。
一、川崎病都有哪些症狀？
日本川崎病研究委員會制定了6條川崎病診斷準則，患兒必須全部滿足，並且在排除其他類似特徵的疾病後，才可診斷川崎病。這6條準則為：
口腔及咽部黏膜充血，草莓舌改變
雙側眼結膜充血
持續發熱≥5天，抗生素治療無效
四肢發生病變，急性期手足紅腫
多形態皮疹，主要出現在軀幹部
急性非化膿性頸部淋巴結腫大
圖片來源呂海濤教授PPT
我國川崎病的診斷基本以此為準（除第六條），呂教授幽默地將這5個特徵總結為：一張嘴，兩睜眼，淋巴結，手足硬，生皮疹。
如果孩子持續發熱且伴有其中3條症狀，則需以心電圖與超聲證實冠狀動脈瘤，排除其他類似表現的疾病後可進行診斷。
美國的診斷標準和日本略有所不同。美國心臟協會（AHA）制定的川崎病臨床診斷標準較為繁雜。
一般情況下，符合以下5項典型特徵中的4項以上才能確診為川崎病：
1.持續發熱≥5天
2.以下典型特徵符合≥4項：
口腔及咽部黏膜充血，草莓舌改變
雙側眼結膜充血，無滲出物
四肢發生病變，急性期手足紅腫
多形態皮疹，主要出現在軀幹部
頸部淋巴結腫大（直徑＞1.5 cm），通常為單側
但孩子若持續發熱3天，且出現川崎病典型特徵，排除其他類似表現疾病後，可由有經驗醫師做出診斷。
此外，2017年AHA指南中表示，以下情況也可以考慮川崎病：
＜ 6個月的嬰兒長時間發燒和激惹
嬰兒長期發燒和無法解釋的無菌性腦膜炎
嬰兒或兒童無法解釋的長期發燒或血培養陰性的休克
嬰兒或兒童長期發燒和頸淋巴結炎，並對抗生素治療無反應
嬰兒或兒童長期發燒、咽後痛或咽喉炎，並對抗生素治療無反應
目前各國對於川崎病的診斷都有較為清晰的標準。
「但是，也常常由於這種清晰，固化了我們的思路，以致忽略某些非典型狀況。」呂海濤教授提醒道，「因此，我們還需要特別注意『不完全川崎病』的診斷和其他非典型特徵。」
二、如何診斷不完全川崎病？
不完全川崎病是指缺乏足夠數目的典型臨床特徵的川崎病，多發於≤1歲或≥5-9歲兒童。由於某些醫護人員過於依賴以川崎病的典型症狀判斷，容易被慣性思維所誤導，從而發生不完全川崎病的誤診和漏診。
美國對不完全川崎病的定義是：發熱≥5d，且符合2-3條典型特徵；嬰兒發熱≥7天，無其他原因可以解釋；已排除其他類似特徵的疾病。
日本的定義是：符合3-4項典型特徵（不一定發熱）；有無冠狀動脈擴張。
那麼，我們在臨床中如何診斷不完全川崎病呢？呂海濤教授給我們提供了以下思路：
圖片來源呂海濤教授PPT
思路中提到的實驗室檢查，AHA推薦以下評估指標：
急性期反應物[ C反應蛋白≥30mg/dL和紅細胞沉降率≥40mm/hr ]
發熱第七天後血小板計數（PLT）≥450000
白蛋白≤3 g/dl
丙氨酸轉氨酶（ALT）水平升高
白細胞（WBC）分類計數＞1.5×104/mm3
尿液分析（最好是清潔尿液分析）WBC≥10個/hpf
超聲心動圖的檢查也有助於不完全川崎病的診斷，思路中所說的陽性的心超檢查結果，是指滿足以下3項中的任意一項：
1、左前降支（LAD）或右冠狀動脈（RCA）Z值≥2.5；
2、檢測有冠狀動脈瘤
3、具備以下提示特徵≥3項：
左心室功能減退
二尖瓣返流
心包積液
LAD或RCA z值為2-2.5
需要注意的是，其他發熱患者的冠狀動脈直徑一般大於健康人群且小於川崎病患兒，且超聲Z值評分一般居於2-2.5，由此可區分繼發於川崎病的冠狀動脈受累。
三、患川崎病時，其他非典型特徵
1、心血管系統特徵：
若孩子患上川崎病，可能會出現心衰、休克、血栓，美國大約5%的川崎病患兒因低血壓需要立即做擴容等急診處理。川崎病並發休克時，患兒會發生靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）無反應、冠脈異常等現象，二尖瓣反流（MR）風險也隨之增加。
當發生心肌功能障礙，一般是心肌水腫，可用核素掃描。50%-70%為急性心肌炎，30%為心包炎，且早於冠狀動脈異常。一般不伴有缺血損傷，不留有細胞病變。
此外，還有可能發生非冠脈的動脈瘤（中等血管）、雷諾現象、肢端壞疽、主動脈瓣反流（AR），但急性AR發生率較少見，僅為1%。AR經常合併主動脈根部擴張，急性發生率約為10%。
非冠脈動脈瘤/圖片來源呂海濤教授PPT
指端壞疽/圖片來源呂海濤教授PPT
2、消化系統特徵：
會發生胃腸道不適引發的腹瀉、嘔吐、腹痛，發生腸套疊、闌尾炎或發熱不退，以及肝功能受損、胰腺炎、膽囊積液、黃疸。
黃疸的發生率較低，但急性發熱性膽汁鬱積的黃疸患兒中，約有21%都是由川崎病引起的，具體表現為肝腫大、轉氨酶升高、膽汁鬱積標記物陽性等。
膽囊積液/圖片來源呂海濤教授PPT
3、呼吸系統特徵：
CXR呈肺間質浸潤、肺結節。
4、泌尿系統特徵：
發生尿道炎/尿道口炎、無菌性膿尿改變、陰囊積液。
圖片來源呂海濤教授PPT
尿常規異常並不少見，容易誤以為時尿路感染。所以若嬰幼兒發熱且有尿檢異常，用開黴素治療，80%的情況可能用對了藥，但剩下的20%就可能是川崎病。
5、關節炎：
川崎病出現關節炎症狀的機率約為7.5%，分為多關節型和少關節型，以累及大關節為主。
6歲女孩，眼周紅疹、腫脹，唇裂且紅腫，四肢出現皮疹/圖片來源呂海濤教授PPT
6、神經系統：
面神經麻痺，多合併冠狀動脈瘤。多發於2個月-13歲，起病第2-37天，持續2-103天。
第14天發現，丙球治療前/圖片來源呂海濤教授PPT
IVIG治療後，發現於第27天/圖片來源呂海濤教授PPT
7、其他表現：
會陰部脫皮，淋巴結炎症處的皮膚充血、脫屑，甲床剝離、甲脫落，咽後部蜂窩織炎，低鈉血症，腎病症候群等。
四、注意與其他疾病的鑑別
有些疾病的特徵與川崎病十分類似，也是容易導致誤診的陷阱。以下3種疾病尤其相似，需要小心鑑別。
1、腺病毒：
腺病毒常合併明顯呼吸道症狀，其熱型常為稽留熱，且一般無草莓舌，手足水腫等表現。
腺病毒性結膜炎的特徵是單側發作，更多流淚和濾泡增生，常常表現為咽結膜熱。
可以鼻咽部拭子、痰液及肺泡灌洗液進行腺病毒抗原監測。
2、幼年特發性關節炎（SoJIA）：
SoJIA早期出現發熱、皮疹、血小板增多、炎症標誌物增加和關節炎，類似於川崎病。但在川崎病症中，血小板增多多發生在晚期（第二周）。
SoJIA多為嚴重性和持續性的關節炎，常需要免疫抑制治療才可以緩解，川崎病時期關節炎則多為輕度且自我限制。
SoJIA中也可能存在冠狀動脈擴張的情況，但較少見。
SoJIA的皮疹通常是間歇性發生的，川崎病則為固定皮疹，且皮膚黏膜表現多提示川崎病。
IVIG通常作為SoJIA的輔助治療方式（非主要治療方式），所以若川崎病患兒多次注射IVIG無反應，可以考慮SoJIA的診斷。
3、Stevens Johnson症候群：
該病的前驅症狀為發熱、上感和眼部刺痛。皮膚疼痛是SJ症候群較為明顯的出發體徵，皮損最早見於驅趕的胸前區、面部及手掌。
皮疹早期形態學改變包括伴有或不伴有非典型靶型紅斑和紫癜性斑疹，並由迅速融合的趨勢。多有空腔、生殖器或眼黏膜紅斑糜爛。
初期常見眼睛受累，表現為急性結膜炎、眼瞼水腫、結膜粘連和角膜潰瘍，但較少出現草莓舌及手足水腫表現。
小結
日本川崎病研究委員會制定了6條川崎病診斷準則，我國川崎病的診斷基本以此為準（除第六條）。
疑似不完全川崎病的情況下，可根據呂教授提供的思路進行實驗室檢查並診斷。
注意其他系統的非典型特徵，以及與相似病徵疾病的區別。
需要注意的是，川崎病的診斷雖常出現冠狀動脈擴張，但這並不是診斷川崎病的金標準，也可能是發生了先天性冠狀動靜脈瘻、結節性多動脈炎、全身性幼年性關節炎、耶爾森菌感染等。
以上即是不完全川崎病的診斷以及川崎病相關鑑別診斷，所以如果孩子確實出現類似症狀，千萬不要掉以輕心，記得及時檢查，早做治療哦~
參考文獻：
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[8] 標準·方案·指南——美國心臟病學會(AHA)川崎病診斷指南[J]. 中國全科醫學，2015,36:4449.
本文首發：醫學界兒科頻道
報導專家：蘇州大學附屬兒童醫院 呂海濤教授
本文整理：醫學界NCCPS 2019報導組-劉鳳玲
責任編輯：李小榮
版權申明
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