三、子宮
子宮為肌性器官，腔窄壁厚，分底部、體部、頸部三部分。體部和底部的子宮壁由外向內分為外膜、肌層和內膜（又稱黏膜）（圖17－12）。
圖17－12 子宮壁
（一）子宮壁的組織結構
1．外膜 子宮外膜（perimetrium）於底部和體部為漿膜，其餘部分纖維膜。
2．肌層 子宮肌層（myometrium）甚厚，由成束或成片的平滑肌組成，肌束間以結締組織分隔。肌層分層不明顯，各層肌纖維互相交織，自內向外大致可分為黏膜下層、中間層和漿膜下層。黏膜下層和漿膜下層主要為縱行平滑肌束，中間層較厚，分內環行的外縱行肌，富含血管。成年婦女子宮平滑肌纖維長約50μm，妊娠時肌纖維顯著增長，可長達500μm以上，肌纖維可分裂增殖，結締組織中未分化的間充質細胞也可分化為肌纖維，使肌層增厚。分娩後，部分肌纖維恢復正常大小，部分肌纖維退化消失，增大的子宮恢復原狀。子宮平滑肌的收縮受激素的調節，其收縮活動有助於精子向輸卵管運送及經血排出和胎兒娩出。
3．內膜 子宮內膜（endometrium）由單層柱狀上皮和固有層組成。內膜表面的上皮向固有層內深陷形成許多管狀的子宮腺，其末端近肌層處常有分支。表面上皮與腺上皮結構相似，均由分泌細胞和少量纖毛細胞構成，但分布於子宮功能層的腺上皮細胞對卵巢激素反應敏感而有周期性變化，固有層較厚，血管較豐富，並有大量分化較低的梭形或星狀細胞，稱為基質細胞（stroma cell）。
子宮底部和體部的內膜可分為功能層（functional layer）和基底層（basal layer）兩層。功能層位於淺部，較厚，自青春期起在卵巢激素的作用下發生周期性剝脫和出血。妊娠時，胚泡植入功能層並在其中生長發育。基底層較薄，位於內膜深部與肌層相鄰，此層無周期性脫落變化，有修復內膜的功能。
子宮動脈的分支經外膜穿入子宮肌層，在中間層內形成弓形動脈。從弓形動脈發出許多放射狀分支，垂直穿入內膜，在內膜與肌層交界處，每條小動脈發出一小而直的分支稱基底動脈，分布於內膜基底層，它不受性激素的影響。小動脈主幹從內膜基底層一直延伸至功能層淺部，呈螺旋狀走行，稱螺旋動脈（圖17－13）。螺旋動脈在內膜淺部形成毛細血管網，毛細血管匯入小靜脈，穿越肌層，匯合成子宮靜脈。螺旋動脈對卵巢激素的作用很敏感。
圖17 －13 子宮內膜血管與腺模式圖
(二)子宮內膜周期性變化
自青春期起，在卵巢分泌的雌激素和孕激素的周期性作用下，子宮底部和體部的功能層內膜出現周期性變化，每28天左右發生一次內膜脫與出血及修復和增生，稱為月經周期（menstrual cycle）。每個月經周期是從月經第1天起至下次月經來前一天止。內膜周期性變化一般分為三期，即月經期、增生期和分泌期（圖17－14）。
圖17－14 子宮內膜周期性變化示意圖
1．月經期 月經期（menstrual phase）為周期第1～4天。由於卵巢內的黃體退化，雌激素和孕激素分泌量驟然下降，子宮內膜功能層的螺旋動脈發生持續性收縮，內膜缺血，組織壞死。螺旋動脈在收縮之後，又突然短暫地擴張，血液溢入結締組織，最終突破退變壞死的內膜表層，流入子宮腔，從陰道排出，即為經血。退變及壞死的內膜呈小塊狀剝脫，直至功能層深部。月經期的持續時間一般為3～5天，因個體而差異並受環境變化的影響。在月經終止前，內膜基底層子宮腺殘端的細胞迅速分裂增生，並鋪展在脫落的內膜表面，內膜修復而進入增生期。
2.增生期 增生期（proliferation phase）又稱卵泡期（follicular phase），為周期的第5～14天。此時期的卵巢內有若干卵泡生長，在卵泡分泌的雌激素作用下，子宮內膜發生增生性變化。在月經終止前，子宮內膜已修復，增生早期的子宮腺短直而細，數量較少。在整個增生期內的上皮細胞與基質細胞不斷分裂增殖，子宮腺細胞對激素的反應也較強，雌激素使腺上皮逐漸生長與分化（圖17－15）。至增生晚期（第11～14天），內膜增厚達1～3mm，子宮腺也增多，並不斷增長和彎曲，上皮細胞分化成熟，胞質中糖原積聚，腺腔擴大。螺旋動脈也增長並彎曲。至增生期未，卵巢內的成熟卵泡排卵，子宮內膜由增生期轉入分泌期。
圖17－15 人子宮內膜增生期
HE×320 ↓子宮腺
3．分泌期 分泌期（secretory phase）又稱黃體期（luteal phase）。此時卵巢已排卵，黃體形成。子宮內膜在黃體分泌的雌激素和孕激素，尤其是孕激素的作用下繼續增厚，於分泌早期（排卵後2天），子宮腺更彎曲，腔也變大，腺細胞核下區出現大量糖原聚積，細胞核則移至細胞頂部。在HE染色切片中，糖原被溶解，構成光鏡下所見的核下空泡（圖17－16）。隨後，腺細胞核下區糖原漸轉移至細胞頂部即核上區，並以頂漿分泌方式排入腺腔，腺腔內可見含糖原的嗜酸性分泌物（圖17－17）。腺細胞分泌活動於周期第21天達高峰。腺細胞排泌後，細胞低矮，腺腔擴大呈鋸齒狀（圖17－14）。此時期的固有層內組織液增多，內膜水腫，螺旋動脈增長並更彎曲，伸至內膜表層。於分泌晚期，基質細胞增生並分化形成兩種細胞。一種為前蛻膜細胞（predecidual cell），細胞體積大而圓，胞質中含有糖原及脂滴；於妊娠期，前蛻膜細胞在妊娠黃體分泌的孕激素影響下，繼續發育增大，成為蛻膜細胞。另一種細胞為內膜顆粒細胞，細胞體積較小，圓形，胞質內含有顆粒，細胞分泌鬆弛素。至分泌晚期，內膜可厚達5mm。卵若受精，內膜繼續增厚；卵若未受精，卵巢內的月經黃體退變，孕激素和雌激素水平下降，內膜脫落又轉入月經期。
絕經後，卵巢功能退化，激素分泌停止，子宮內膜萎縮變薄，僅殘留稀少而細小的腺體。
圖17－16 人子宮內膜分泌早期的子宮腺HE×400 ↑示腺細胞核下空泡
圖17-17人子宮內膜分泌早期子宮腺電鏡像 ×6000
↑腺細胞核下糖原斑，（）頂漿分泌
(三)子宮頸
子宮頸為子宮下端較窄的圓柱體,長約3cm,突入陰道的部分稱為宮頸道部,在陰道穹窿以上的部分稱陰道上部。子宮頸管腔細窄呈梭形,子宮頸壁由外向內分為外膜、肌層和黏膜。外膜是結締組織構成的纖維膜,肌層由平滑肌及含有豐富彈性纖維的結締組織組成,平滑肌數量從宮頸上端至下端逐漸減少。子宮頸黏膜由單層柱狀上皮及固有層組成。子宮頸管前、後壁黏膜分別形成一條縱襞,從縱襞向外又伸出許多斜行皺臂，皺臂之間的裂隙形成腺樣隱窩。黏膜上皮由分泌細胞、纖毛細胞及儲備細胞(reserve cell)構成。宮頸黏膜無周期性脫落,但上皮細胞的活動受卵巢激素的調節。分泌細胞數量較多,胞質中充滿粘原顆粒,雌激素促使細胞分泌增多,分泌物為稀薄粘液,有利於精子通過。孕激素使細胞分泌減少,分泌物粘稠呈凝膠狀,形成阻止精子及微生物進入子宮的屏障。纖毛細胞數量較少，纖毛向陰道方向擺動,以助分泌物排出。儲備細胞小,位於柱狀細胞與基膜之間,散在分布,細胞分化較低,在上皮受損傷時有增殖修復功能。子宮頸慢性炎症時,儲備細胞增殖化生為復層扁平上皮,在增生過程中也可發生癌變.在宮頸外口處,單層柱狀上皮移行為復層扁平上皮,兩種上皮分界清晰,交界處是宮頸癌好發部位.
子宮頸陰道部的復層扁平上皮與陰道上皮相似,細胞內含豐富的糖原。在性激素周期的影響下,上皮細胞的結構和功能可略有變化。
絕經後,宮頸變小,質硬,黏膜萎縮,腺樣隱窩減少,分泌功能低下。
(四)卵巢和子宮內膜周期性變化的神經內分泌調節
女性生殖器官的周期性變化,主要在神經系統調控下受下丘腦、腦垂體和卵巢的激素的調節,稱此為下丘腦-垂體-卵巢軸(圖17-18).下丘腦弓狀核等神經內分泌細胞分泌促性腺激素釋放激素(G nRH),促使腺垂體分泌FSH和LH,LH的合成與釋放受GnRH的嚴格控制，FSH的分泌還受其他因素的影響。FSH刺激卵泡的生長和成熟,並分泌雌激素(雌二醇),在FSH的協同作用下促成排卵及黃體形成。
月經來潮時，血液內的FSH開始略有升高；在卵泡發育早期，FSH維持較低水平，隨著卵泡的生長，雌激素分泌量逐漸增高，子宮內膜呈增生期變化。約在排卵前2天，血液內雌激素含量達高峰，高水平的雌激素和GnRH的作用促使垂體分泌大量LH，出現排卵前LH釋放高峰；與此同時血液內FSH也增高，但峰值比LH低。雌激素可增強促性腺激素細胞對GnRH的反應性，並促使其合成的激素大量釋放，排卵常發生於LH高峰後24小時左右。排卵後，卵泡壁LH的作用下形成黃體，分泌大量孕激素（孕酮）和一些雌激素，子宮內膜在這兩種激素作用下呈分泌期變化。血液內高水平的孕激素和雌激素還對下丘腦和垂體起負反饋作用，分別掏LH和FSH的分泌。當黃體缺乏LH的支持作用，即逐漸退化，孕激素和雌激素水平下降，子宮內膜遂發生退變和剝脫。
圖17－18下丘腦、垂體、卵巢內分泌與子宮
內膜周期變化的關係