COVID-19臨床研究核心結局集——WHO的推薦

2020-12-16 騰訊網

在新發傳染病暴發期間，快速開展高質量的臨床研究有助於早期認識這類疾病的本質和流行病學特點，了解其臨床特徵和預後情況，指導臨床醫生選擇最佳的治療策略，這對於公共衛生系統進行疫情防控是至關重要的。疾病流行期間開展了大量的臨床研究，這些臨床研究選擇的終點指標廣泛多樣，不同研究間選擇的指標各不相同，這非常不利於不同研究之間進行比較和數據整合，如果不同的研究之間採用核心結局集可以很好的解決這個問題。核心結局集指的是某特定病症相關的所有臨床研究都應該測量和報告的，最小的、公認的、標準化的指標集合，這有助於提高臨床研究的質量，避免後續系統綜述過程中研究之間的異質性，是臨床研究標準化過程中的一個重要環節。世界衛生組織（WHO）領導下的一個臨床特徵和管理工作組構建了關於COVID-19臨床研究的核心結局集，期望目前正在進行或者未來的臨床研究可以測量和報告核心結局集內的指標，這便於不同研究間進行比較和整合，有助於更好的認識和管理這個新發突發傳染病。文章於2020年6月12日在The Lancet Infectious Diseases發表。

核心結局集的確立

WHO領導下的一個臨床特徵和管理工作組提議建立COVID-19臨床研究核心結局集，工作組成員包括臨床試驗、流行病學、病毒學、傳染病、重症監護和公共衛生方面的專家以及資助者和決策者。工作組於2020年2月11日至2月12日在瑞士日內瓦召開了視頻會議和面對面會議，討論了疫情期間患者臨床管理的相關問題，目的是為找到滿足以下標準的核心結局集：結局指標應該簡單客觀，在每個國家都容易測量；結局集應該覆蓋整個疾病譜，包括從無症狀感染者到患者痊癒或死亡；結局指標容易獲得且方便快速記錄；核心結局集不但要評估患者的獲益，還要評估病毒流行帶來的負擔；結局指標應該是臨床醫生和研究人員可以接受的，並且能夠準確反映疾病的主要臨床特點。

為了解計劃進行或者已經完成研究的結局指標，工作組從在WHO國際臨床註冊平臺註冊的研究中收集數據。截止2020年4月21日，註冊的1135項研究所使用的結局指標如表所示，大多數研究選擇疾病進展或緩解、病毒載量、病死率或住院時間作為終點，幹預措施主要包括抗病毒藥物、間充質幹細胞、各種免疫調節藥物、皮質類固醇、恢復期血漿和中藥等。通過回顧這些註冊研究所使用的結局指標，工作組得到了候選的關鍵結局指標，通過郵件的方式尋求世衛組織專家小組成員和臨床研究組成員的建議，最終確定了3個結局指標納入到核心結局集中：病死率、病毒載量和疾病病程（組1），組2展示了可以考慮納入核心結局集的其他結局指標。

WHO病程進展量表

工作組提出了一項新的量表來記錄患者的病情嚴重程度，量表中使用的參數均是臨床中常見變量，便於快速計算得分，該量表分值範圍0-10分，0分代表未感染，10分代表死亡。該量表可以為COVID-19臨床研究確定入選人群，評估患者的病情進展。例如：SARS-COV-2的疫苗研究可以入組該量表評分為0的患者，選擇該量表的其他得分作為研究終點；輕症疾病的研究可以招募≤3分以下的患者，使用住院或入住重症監護室作為研究終點，評估輕症患者向中症以及重症的轉歸情況；重症疾病的研究可以招募≥5分以上的患者，生存時間或者成功降到更低分數作為研究終點，對於重症患者治療方案進行評估。該量表還可以用來在固定時間點進行患者病情嚴重程度的比較，對達到量表中的特定評分狀態所需時間進行比較，以及與患者的基線進行比較評估病情變化。但這個量表也仍然存在一些缺點，包括：區分住院隔離的患者和住院接受治療的患者存在困難；患者的症狀評價主觀，難以量化；為患者選擇哪種支持技術進行治療，是無創機械通氣，高流量氧療還是有創機械通氣，這是多變的。這不僅取決於患者的基礎病，也取決於醫療救治單位的治療經驗。另外，該量表還需要資料庫來進行外部驗證其有效性。對於孕婦這類特殊人群不適合使用本量表，因為妊娠結局這個對於孕婦要額外關注的指標未包含在量表內。

臨床意義

COVID-19目前處於全球大流行狀態，對於COVID-19臨床研究確立核心結局集，有利於研究者制定研究方案，便於後期不同研究間進行相關結局的比較和數據整合，這有助於臨床醫生和研究者了解這類新發突發傳染病的疾病特點、病程進展、治療方案的評估以及遠期預後的隨訪，對於疾病的綜合管理意義深遠。

表：COVID-19流行期間計劃或完成的臨床研究使用的終點

組1：COVID-19臨床研究核心結局集的重要參數

病毒載量

定量PCR或循環閾值測量SARS-COV-2的病毒載量；鼻咽拭子與高病毒載量相關

生存情況

出院時或第60天全因病死率

臨床病程

研究過程中每日進行WHO病程進展量表測定

組2：核心結局集可考慮增加的參數

器官功能障礙

> Murray 評分

> SOFA評分，MODS評分

> 急性冠脈症候群，心律不齊

> 譫妄

生化參數

> C反應蛋白，D-dimer，IL-6，血清鐵蛋白，白細胞計數

影像學發現

> 胸部CT，胸片

繼發感染

> 細菌，病毒

幹預療程

> 住院時間

> 機械通氣時間

> 器官支持時間或住院器官未支持時間

生活質量

> 長期生存（3-12月）

> EQ5D量表

> 出院後去向

妊娠結局

> 早產，流產

> 胎兒狀況

資源使用

> 經濟分析

圖：WHO病程進展量表

翻譯和介紹

黃立學

首都醫科大學內科學系（呼吸系病）博士研究生在讀，師從中日友好醫院曹彬教授，以肺部感染，呼吸危重症為主要研究方向。

本文完

排版：Jerry

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