作者：醫者仁心
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導讀：女性產後情緒波動，或焦慮激動或情緒低落，許多人以為自己得了產後抑鬱症，實際上可能沒有這麼簡單！請看下面的案例。
案例分享
王女士今年28歲，十月懷胎終於等到了第一個寶寶的降生，一家人皆大歡喜。產後最初的日子，王女士每天臉上都洋溢著幸福滿足，但沒過不久，她總自覺心慌、燥熱、出汗，有時莫名煩躁、動不動就發脾氣，家人以為是產後虛弱，加上帶孩子辛苦，休息不好引起的，也就沒太當回事。又過了幾個月，王女士的情緒來了180度大轉彎，由之前的煩躁、易發脾氣轉變為情緒低落，多愁善感，不愛與家人說話，還經常獨自哭泣，於是家人帶她到當地醫院就診，被診斷為「產後抑鬱症」，但服用一段時間抗抑鬱藥後病情卻並無明顯改善，她愛人看在眼裡，急在心裡，感覺到她的症狀可能不是「抑鬱症」那麼簡單，怕另有他因，就帶她去上級醫院看了內分泌科，醫生對其發病經過進行了仔細的詢問，同時體檢發現王女士的甲狀腺明顯腫大，於是就讓她做了甲狀腺功能及抗體檢查，最終被確診為「產後甲狀腺炎（甲減期）」，並不是所謂的「產後抑鬱症」，經過一段時間的甲狀腺激素替代治療，王女士的反常情緒終於逐漸恢復正常了。
產後抑鬱症與產後甲狀腺炎
產後抑鬱症是指女性於產褥期出現明顯的抑鬱症狀或典型的抑鬱發作，與產後心緒不寧和產後精神病同屬產褥期精神症候群。產後抑鬱的症狀——包括極度悲傷、精力不足、焦慮、哭泣、易怒以及睡眠或飲食模式的改變多於產後6周內發生，可在3～6個月自行恢復，但嚴重的也可持續1～2年。臨床上約10%～15%的女性會發生產後抑鬱症，特別是新手媽媽，在生育第一個孩子之後，往往會出現不同程度的抑鬱和焦慮等情緒波動的表現，嚴重者甚至會出現精神疾病，出現妄想、幻聽、疑神疑鬼、自言自語、性情驟變等症狀。因此一般產後女性出現這些症狀，就診時往往會第一時間被懷疑為「產後抑鬱症」。
然而臨床上有一種產後發生的病症其症狀與「產後抑鬱症」的症狀頗為相似，稍不留心就可能被當作「產後抑鬱症」而誤診誤治，這個病就是「產後甲狀腺炎（PPT）」。
PPT是自身免疫性甲狀腺炎的一個類型，其患病率達8.1%，一般發生於產後1年，且妊娠前無甲狀腺功能異常病史的婦女，整個病程持續6~12個月。典型病例臨床經歷三期，即甲狀腺毒症期、甲減期和恢復期。甲狀腺毒症期通常出現於產後1~6個月時，主要表現為心悸、乏力、易怒、怕熱、多汗、消瘦、食慾激增等症狀，通常為一過性，約持續2~3個月左右進入甲減期，主要表現為易疲乏、怕冷、情緒低落、嗜睡、反應遲鈍、精神淡漠等症狀，大約持續4~6個月進入恢復期。非典型病例可僅表現為甲狀腺毒症期或者甲減期。
由上述可知，PPT神經精神方面的表現和產後抑鬱症症狀頗為相似，有可能會被當作「產後抑鬱症」對待，就像上述病例中的王女士，產後出現的一系列精神異常表現：從開始的脾氣火爆、焦慮、失眠到後來的情緒低落、悲傷哭泣，很像產後抑鬱症的表現，結果被誤認為是「產後抑鬱症」而貽誤治療。
雖然產後甲狀腺炎在精神神經方面的表現比較和產後抑鬱症相似，但隨著病情的發展，一系列因甲狀腺素波動而引起的甲亢或甲減其他症狀會逐漸顯現出來，而不只是表現為神經過敏、煩躁、易怒、抑鬱、淡漠等精神症狀。實際上我們在臨床上只要抓住產後甲狀腺炎具有具有症狀表現截然不同的雙相期臨床表現的特徵就不難和產後抑鬱症相鑑別，以下是產後甲狀腺炎和產後抑鬱症的臨床症狀鑑別要點：
表1 產後甲狀腺炎和產後抑鬱症的臨床症狀鑑別要點
產後甲狀腺炎的診斷
臨床上，產後甲狀腺炎的診斷並不困難，關鍵看能否想到此病。診斷要點如下：
1.病史：孕前無甲狀腺疾病史，產後1年內發生的甲狀腺功能異常；
2.症狀體徵：無痛性甲狀腺腫大；早期表現為一過性的甲狀腺毒血症狀；後期表現為一過性的甲減症狀。
3.實驗室檢查及放射性核素檢查：甲狀腺毒症階段血清TT3、TT4、FT3、FT4異常升高，碘131攝取率和血清TSH水平卻逐步降低（這種現象在臨床上被稱之為「雙向分離）；甲減期的TSH水平和血清甲狀腺激素水平、碘131攝取率逐步升高；恢復期TSH、甲狀腺激素等指標以及131I攝取率基本恢復至生理水平。甲狀腺自身抗體TPOAb、TGAb陽性而TRAb陰性。
4.甲狀腺超聲往往提示不同程度的甲狀腺腫大,以雙側甲狀腺增大多見。
產後甲狀腺炎的鑑別診斷
PPT 除了需要與「產後抑鬱症」鑑別外，臨床上常需與產後 Graves 病、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等疾病進行鑑別：
1.產後Graves病：PPT甲狀腺毒症期需要與產後發生的Graves病鑑別。PPT的甲狀腺毒症是由於甲狀腺組織破壞，甲狀腺激素漏出所致，所以甲亢的症狀為一過性的，而Graves病甲狀腺毒症是由於甲狀腺本身功能亢進所致，所以常特徵性表現為浸潤性突眼，同時伴有甲狀腺血管雜音、脛前黏液性水腫等相對較重的甲亢症狀；而且甲狀腺自身抗體檢查： 產後Graves病TRAb陽性，PPT則為陰性，必要時可通過甲狀腺針吸細胞學檢查加以鑑別。
2.橋本氏甲狀腺炎：本病既可表現為甲狀腺機能亢進也可表現為甲狀腺機能減退，較難與PTT鑑別，橋本氏病甲狀腺腫大多伴有痛性，而PPT多為無痛性甲狀腺腫大，應用甲狀腺穿刺活檢可進行鑑別診斷。
3.亞急性甲狀腺炎：該病一般認為和病毒感染有關，在病程中也可表現為甲亢期和甲減期，典型表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，並可向頜下、耳後或頸部放射。一般發病多急驟，同時伴有發熱等全身症狀，和產後甲狀腺炎不難鑑別。
產後甲狀腺炎如何治療？
1.甲狀腺毒症期的治療
產後甲狀腺炎甲狀腺毒症期的症狀往往比較溫和，不主張給予ATD治療。對有症狀的婦女可選用β受體阻滯劑治療可以減輕症狀，例如普萘洛爾，採取儘量小的劑量，療程儘量縮短，服藥周期不宜超過3個月，待患者FT4水平、靜息心率恢復症狀後即可停藥。PPT患者甲狀腺功能恢復正常後，應當每隔2個月檢測患者血清TSH水平直至產後1年，以便及時發現PPT甲減期的出現。甲亢時期還應注意低碘飲食，避免誘發或加重PPT。
2.甲減期的治療
產後甲狀腺炎甲減期症狀嚴重者可以給予L-T4治療。每4~8周複查一次血清TSH。在治療6~12個月後，可以嘗試逐漸減小劑量，但如果此時患者正在哺乳，暫不減少L-T4的劑量。對於形成永久性甲減的患者有再次妊娠意向、已妊娠的也不應減小L-T4的治療劑量。
產後甲狀腺炎的預後
PPT引發的甲狀腺功能異常預後良好，多數患者甲狀腺功能可完全恢復症狀，但長期隨訪調查發現部分PPT婦女存在發展為永久性甲減的風險，一年之內10%～20%甲狀腺功能已經恢復正常的婦女發展為「永久性甲減」，在5～8年期間，約有50%的婦女發展為「永久性甲減」。因此必要的隨訪對PPT患者而言至關重要，凡有產後甲狀腺炎病史的婦女最好每年監測一到兩次甲狀腺功能，一旦發現甲減要積極地治療。
最後提醒大家，如果您周圍的女性同事、親戚朋友產後出現或煩躁、易怒或情緒低落、精神淡漠，情緒波動比較大時，別只想到「抑鬱症」，一定要多個考慮，是否患上了「產後甲狀腺炎」，及時去醫院化驗甲功，以免延誤病情。
參考資料：
[1] 中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會圍產醫學分會.妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南（第2 版）[J].中華圍產醫學雜誌. 2019, 22（8）: 505-539.
[2] 黃國飛,劉江華.產後甲狀腺炎的診治進展[J].中南醫學科學雜誌. 2019, 47(05), 554-557.