記者：王營
來源：健康縣域傳媒
「今年1-9月，我們省內醫共體向下轉診達到17.9萬次，平均每個縣級醫院向鄉村衛生院下轉1100多人次，打破了下轉上易、上轉下難的瓶頸問題。」12月22日，在「巡禮十三五」系列發布會（浙江專場）上，浙江省衛生健康委主任張平強調。
2019年，千呼萬喚的緊密型縣域醫共體試點名單出爐，山西、浙江作為兩個醫共體改革試點省份，相繼立法保障縣域醫共體建設和發展。其實早在國家名單公布之前，2019年3月，浙江省已經列出縣域醫共體建設55項重點任務清單，要求全省醫共體建設對標發力。如今，在縣域醫共體的作用下，浙江省「大病不出縣」正漸行漸近。
近年來，浙江省在深化醫改、改善醫療衛生服務、優化資源配置、提升綜合服務能力等方面開展積極有益探索。以縣域醫共體為例，浙江省208家縣級醫院、1063家鄉鎮衛生院整合成161家醫共體，全部由二甲以上醫院牽頭，打破原有層級分割，實行扁平化管理和垂直化運行。通過省市三級醫院的技術下沉和管理下沉，來提升縣級醫院的醫療技術水平和管理水平，實現從城市醫院強到縣級醫院強的發展。
張平，浙江省衛生健康委主任（圖片來源中國網）
張平舉例道，「我省54家城市三級醫院與122家縣級醫院建立了緊密型的合作關係，通過雙下沉、兩提升，縣級醫院的手術臺次數年均增長15%，目前所有縣級綜合醫院都能夠開展胃腸手術，整體實力得到大大加強，縣級醫院的龍頭學科達到166個」。
「我們醫共體的目的是要使縣級醫院的技術和服務延伸到鄉鎮和基層，除了161家醫共體完全按照一家人、一本帳和一盤棋的體制機制進行運行外，我們還要求業務垂直化、管理扁平化。」張平解釋道，目前，全省平均每天有將近5000名的縣級醫院醫生是在鄉鎮衛生院進行定期的排班工作，也就是說一名醫生也許今天在縣級醫院手術，明天就可能在在鄉鎮衛生院坐診。
通過扁平化管理垂直化運行的方式成效如何？張平給出一組數據，2019年鄉鎮衛生院門急診、出院人次分別增長12.4%和11.3%，89%的鄉鎮衛生院門急診人次增幅要高於縣級醫院門急診人次的增幅。全省95.7%的鄉鎮衛生院能夠開展門診手術，170家衛生院恢復或新開展一二類手術。
張平強調，「原來我們病人從下級醫院轉往上級醫院的很多，但是從上級醫院轉往社區、轉往基層去康復的不多，但是現在我們正在改變這種局面」。
張平表示，縣域醫共體建設使優質醫療資源實現梯次、均衡分布。這也是浙江省在編制「十四五」規劃時，在配置醫療衛生資源過程中要重點關注和重點推動的一項工作。
2015年到2019年，浙江省縣域就診率、基層首診率分別從82.1%、49.9%提高到88.3%和52.7%，有序就醫格局加快形成。
「百醫進百村」，
鄉鎮分院業務量同比提高16.06%
浙江省開化縣是典型的山區縣，地處浙江母親河錢塘江的源頭，浙皖贛三省七縣的交匯處，是浙江西大門，同時也是習近平總書記點讚的「好地方」「綠水青山就是金山銀山」理念的實踐示範地。
開化縣通過牢固樹立「小縣城也要大健康」理念，結合該縣人民醫院、中醫院2家公立龍頭醫院既有緊密型特徵、又有競爭性特質、還有合作性特點的實際，整合縣域醫療資源，以「競爭+合作」模式成立縣人民醫院、縣中醫院牽頭的兩家醫共體，縣鄉村三級醫療機構整體納入。
魯霞光，浙江省開化縣縣委書記（圖片來源中國網）
據開化縣縣委書記魯霞光介紹，開化縣打造管理共同體，成立了縣域醫共體管委會，形成了黨政主要領導親自推動，各職能部門密切配合、各醫療機構協同作戰的組織架構。同時整合全縣的公立醫療機構，構建與縣人民醫院和縣中醫院為總院，疾控中心、婦保醫院為專科聯盟，鄉鎮衛生院整體納入的「2+N」的醫共體架構，設唯一的法定代表人，強化黨建統領，實現黨委下的院長負責制。自主管理醫共體內部的職稱業務等發展，真正從「各自為政」，變為「一家人」。
魯霞光指出，在大病不出縣方面，開化縣鞏固深化縣級醫院與省市醫院合作辦醫，做強縣級龍頭，依託浙醫二院、浙江醫院等城市的三甲醫院，建成了康復醫學、中醫腎病等十多個省市特色學科。同時，通過鄉賢專家驛站、中醫創新驛站等平臺，引進省內外的知名專家下沉幫扶。比如借鄉賢回歸工程開展「博士家鄉行」活動，建立了16個鄉賢的專家工作站，目前全縣日均有10餘名省市專家來開化坐診，專家的門診量年均2萬人次。
小病不出鄉方面，在15個鄉鎮分院全部開設全專科的聯合門診。組建120支「總院專科醫生+分院籤約醫生+駐村醫生」的家庭醫生籤約服務團隊進村入戶。同時大力實施「百醫進百村健康進萬家」專項行動，縣級專家定期下鄉輪崗一次，鄉鎮醫生每周必須下村坐診一天，對全縣100餘個還沒有衛生室的行政村實現駐點服務全覆蓋。同時，通過流動醫院、巡回醫療車，為群眾提供家門口的健康服務。
近兩年來，開化縣鄉鎮衛生院的首診率從52.32%提升至64.05%，全縣域的就診率從81.8%提高到90.75%。今年以來全縣公立醫院醫療總費用同比下降7.19%，鄉鎮分院業務量同比提高16.06%，分院的醫務人員年收入增幅在10%以上。
破解看病貴，問題關鍵是推進醫保支付方式改革。開化縣在縣域內通過實施總額預算管理下的多元複合支付方式改革，今年全縣職工的醫保和居民醫保支出同比分別下降1.88%和3.84%。
據魯霞光介紹，開化縣重點突出「定、分、合、管」四個關鍵字，來實施總額預算管理下的多元複合支付方式改革，有效地降低群眾的就醫負擔。
「定」就是定總額，以上一年度的醫保基金決算總額為基礎，確定下一年度的醫保基金的預算。近兩年來，全縣的醫保基金按年增長10%來確定，比如說2019年和2020年，結算的總額分別增支三千萬和四千萬的額度。
「分」分蛋糕，將全縣的醫保資金總盤子按照服務體量、人均基金的支付水平分給全縣的兩家醫共體，縣人民醫院總院、縣中醫院總院，並實現總額預付、結餘留用、超支合理分擔的激勵約束機制，倒逼醫共體通過吸引群眾縣內就醫，避免重複檢查等方式來控費，實現群眾看病省錢，基金支出下降，醫院服務提升。這裡有個數據，今年以來，全縣職工的醫保和居民醫保支出同比分別下降1.88%和3.84%。
「合」強合力，全縣通過實現醫保差異化報銷政策，實施百名醫生進百村、健康巡診等機制措施，合理促進分級診療。比如群眾在鄉鎮的醫療機構的住院報銷比例就在縣一級醫院，比例要高10%。家庭醫生籤約患者還可以在這樣一個比例基礎上再提升3%。群眾在家門口看病是實實在在的費用下降了，得到實惠了。解決了大醫院門庭若市，鄉鎮醫院門可羅雀的現象。今年以來全縣鄉鎮的住院人次較醫共體改革前增長了138.5%，向下轉診率顯著提升。
「管」嚴監管，通過開發醫保智慧監管和聘請第三方的專業稽查，來精準排查並處置有可能發生的醫保套高、分解入院等違規行為和重複檢查等不規範診療行為，嚴控不合理的收費現象來切實地降低群眾就醫支出。
責任編輯：富谷
審核：汪言安