本文由兒科主任醫生集團/中山大學附屬第八醫院 陸長東 主任醫師原創
臨床上常常聽寶爸寶媽們訴小嬰兒吃喝等情況都還正常，但是大便一直不好，次數較多，含粘液和奶瓣。去醫院說是牛奶蛋白過敏，換成完全蛋白水解奶粉或胺基酸奶粉餵養，但大便次數和性狀一直無明顯改觀，有的還服用過蒙脫石散或乳糖酶，也沒怎麼奏效。
寶爸寶媽們想知道究竟是否牛奶蛋白過敏？牛奶蛋白過敏如何診斷？下一步如何處理為妥？圍繞這幾個問題，請看以下內容。
一、解粘液稀便含奶瓣就是牛奶蛋白過敏嗎？
這個問題當然不能斷然回答是或不是。道理很簡單，因為診斷依據不夠。排有粘液和奶瓣的稀便是牛奶蛋白過敏眾多臨床表現之一。
但醫生關於牛奶蛋白過敏的診斷會基於整體去考慮，包括遺傳、病史、臨床表現、大便性狀、相關的化驗檢查以及牛奶迴避與激發試驗等資料依據，綜合起來才能給出一個較為客觀的診斷意見。
二、牛奶蛋白過敏的診斷依據
1、家族遺傳因素
父母雙方或者一方有過敏性疾病的，寶寶發生食物過敏的概率會大大增加。
2、病史
（1）出生後第一口奶不是母乳。
寶寶出生初始腸道屏障功能不成熟，腸道黏膜細胞排列稀疏，具有很大滲透性，不能有效阻擋大分子蛋白質抗原（酪蛋白和乳清蛋白）進入血液。
（2）早期用配方奶餵養或混合餵養。
出生後的頭幾天裡進食了少量配方奶粉也不可。特別關注有無遵守WHO準則堅持純母乳餵養6個月。
（3）餵過含牛乳成分的鈣劑、牛初乳、益生菌。
（4）母乳餵養的母親飲用牛奶或膳食中有一定量的牛奶蛋白。
3、臨床表現
（1）急性接觸牛奶蛋白食物2小時內迅速發生，出現蕁麻疹。
（2）慢性或亞急性接觸牛奶蛋白食物2小時以上到數日才發生，出現：
胃腸道症狀：哭吵、吃奶打挺、扭動、似腹絞痛、肚子咕咕響、餵養困難、拒奶、厭奶、返流、反覆嘔吐、稀便，黏液便、血絲便、奶瓣多、便秘等。
溼疹。
3）呼吸道症狀：鼻塞、流涕、喘息、慢性咳嗽等，不過1歲以內非1gE介導的牛奶蛋白過敏很少出現呼吸道症狀。
4、實驗檢查
（1）食物迴避+激發試驗（確診重要依據）
牛奶蛋白迴避試驗：一般需4周,至少2周，迴避牛奶蛋白飲食後過敏症狀明顯改善。
口服激發試驗：迴避牛奶蛋白飲食2~4周後，重新引入牛奶蛋白1周，若過敏症狀又出現，為激發試驗陽性。
（2）血清特異性IgE抗體和皮膚點刺試驗
急性過敏反應以蕁麻疹為主要表現，因由IgE介導，故特異性IgE抗體和皮膚點刺試驗有診斷價值。
亞急性或慢性過敏反應以消化道反應或者溼疹為主要表現，因不由IgE介導，故特異性IgE抗體和皮膚點刺試驗無診斷價值。
皮膚點刺試驗陰性可基本排除IgE介導的牛奶蛋白過敏， 陽性則需排除假陽性以及致敏狀態。
（3）牛奶蛋白IgG和IgG4抗體
不具診斷意義，已經不被主流醫學認可（中華兒科雜誌編輯委員會, 等. 中華兒科雜誌. 2019;57(3):164-171.）。
（4）外周血嗜酸粒性細胞
增高，可供參考。
（5）大便常規
消化不良，可有紅細胞及潛血試驗陽性，但無細菌感染性腸炎的異常表現。
診斷小結：
1、家族遺傳史
2、病史
（1）出生後第一口奶不是母乳。
（2）早期用配方奶餵養或混合餵養。
（3）餵過含牛乳成分的鈣劑、牛初乳、益生菌。
（4）母乳餵養的母親飲用牛奶或膳食中有一定量的牛奶蛋白。
3、臨床表現
（1）急性：接觸牛奶蛋白食物2小時內迅速出現蕁麻疹。
（2）慢性或亞急性：接觸牛奶蛋白食物2小時以上到數日後出現胃腸道症狀或溼疹。
4、實驗檢查
（1）食物迴避+激發試驗（確診重要依據）
牛奶蛋白迴避試驗陽性：迴避牛奶蛋白飲食2周~4周後過敏症狀明顯改善。
口服激發試驗陽性：重新引入牛奶蛋白1周，過敏症狀又出現。
（2）血清特異性IgE抗體和皮膚點刺試驗
急性過敏反應均為陽性（因由IgE介導）
亞急性或慢性過敏反應均為陰性（因不由IgE介導）
（3）外周血嗜酸粒性細胞： 可有增高；
（4）大便常規： 消化不良，可有紅細胞及潛血試驗陽性，但無細菌感染性腸炎的表現。
三、整體評估很重要
小寶有否牛奶蛋白過敏，要參照前面提及的牛奶蛋白過敏的診斷依據整體評估，其中最重要的還是進行牛奶蛋白迴避試驗和口服激發試驗。
很多小嬰兒僅僅解稀便，次數也就全天五、六次，外觀上雖然有些粘液和奶瓣，但量並不太多，無粘液血便和血絲便，無拒奶、厭食、頻繁吐奶、腹脹、腹痛（不明原因哭鬧不安），無溼疹、鼻塞、流涕。總而言之，只要一般情況尚好，吃喝好，睡眠正常，每天排尿6次以上，體重和身高增長達標，就不必太擔心牛奶蛋白過敏，即使有程度也很輕。
四、乳糖不耐受和牛奶過敏的區別
乳糖不耐受是腸道中的乳糖酶不足或缺乏，導致無法消化食物中的乳糖。牛奶過敏是免疫系統對牛奶中的蛋白質產生了過敏反應，屬於食物過敏。
兩者的症狀很相似，都可表現為進食乳製品後腹脹、腹痛、腹瀉，但牛奶過敏除了消化道症狀之外，通常還可能有皮膚和呼吸道過敏症狀，如溼疹、咳嗽、氣喘等，且低乳糖配方奶粉或補充外源性乳糖酶並不能緩解牛奶過敏的症狀。
乳糖不耐受的常見原因有先天性乳糖酶缺乏、原發性乳糖酶缺乏和繼發性乳糖酶缺乏。
先天性乳糖酶缺乏是一種常染色體隱性遺傳性疾病，極為罕見。原發性乳糖酶缺乏見於亞洲人種的較大年齡兒童。
唯有繼發性乳糖酶缺乏在嬰幼兒中最為常見，通常由某些累及小腸黏膜的局部或全身性疾病引起，最常見的原因是輪狀病毒性腸炎。
腹瀉使小腸黏膜受損，黏膜表面分泌的乳糖酶不足，會出現腹脹、排氣、稀水便和泡沫便、大便中帶血絲等乳糖不耐受的症狀。
乳糖不耐受的診斷涉及的兩種常用方法：乳糖氫呼氣試驗以及乳糖耐量試驗均要求在6歲以上，並不適合小嬰兒。
嬰兒出現繼發性乳糖不耐受的症狀，要控制乳糖來源，母乳餵養的寶寶無明顯體重下降，可繼續母乳餵養，也可嘗試在每次吃奶前加外源性乳糖酶。配方奶粉餵養的寶寶，可以暫時改為無（低）乳糖配方奶粉，待腹瀉好轉後逐漸轉回來。
五、注意牛奶蛋白過敏過度診斷與處理的傾向
目前國際、國內牛奶蛋白過敏過度診斷與處理的情況相似。
2018年12月5日英國醫學雜誌發表一篇關於過度診斷與產業影響的重要文章，調查顯示2006—2016年用處方購買的嬰兒牛奶蛋白過敏特殊配方奶年增加5倍，英國國家醫療服務體系每年用於特殊配方奶的開支也年增加7倍。而流行病學資料卻並未顯示兒童牛奶蛋白過敏發病率以5~7倍的速度增長。
顯然，牛奶蛋白過敏的過度診斷與處理直接或間接損害家庭與兒童的利益。
網際網路信息使許多純母乳餵養的母親擔心牛奶蛋白過敏。有些家長在網際網路上片面對號入座，未經醫生確診自行停止母乳餵養。部分醫生也未經確認，見嬰兒糞便潛血陽性或腹瀉，即囑停母親乳汁餵養，改用低敏配方奶。
各國指南均建議應先排除母親飲食中的牛奶蛋白，觀察症狀，如症狀緩解後再引入牛奶蛋白激發試驗確診。
六、總結與推薦
（1）解粘液稀便含奶瓣並非就是牛奶蛋白過敏，要結合遺傳背景、詳細病史、臨床表現、相關實驗檢查、尤其是牛奶迴避試驗和口服激發試驗來確診。
（2）整體綜合評估很重要。小嬰兒僅僅解稀便，次數也就全天五、六次，外觀上雖然有些粘液和奶瓣，但量並不太多，無粘液血便和血絲便，大便常規化驗無異常；一般情況尚好，吃喝好，睡眠正常，每天排尿6次以上，體重和身高增長達標，就不必太擔心牛奶蛋白過敏，即使有程度也很輕。
（3）乳糖不耐受是腸道中的乳糖酶不足或缺乏，導致無法消化食物中的乳糖。牛奶過敏是免疫系統對牛奶中的蛋白質產生了過敏反應，屬於食物過敏。程度較明顯的繼發性乳糖不耐受，也可嘗試吃奶前加外源性乳糖酶。
（4）確診牛奶蛋白過敏後，特殊配方奶粉的使用原則請參見本作者另外一篇科普文。