脊髓性肌萎縮症（SMA）熱度不減，這次新聞來自大洋彼岸。
由於近日國內輿論熱議「200多元一針的進口藥國內賣70萬」，大眾被強勢科普了一種罕見病「脊髓性肌萎縮症（SMA）」，及其治療藥物諾西那生鈉注射液。
最新的好消息是，SMA患者又多了一種治療選擇。8月8日，美國食品和藥物管理局FDA批准來自羅氏基因泰克（Genentech）的口服藥物Evrysdi（risdiplam）上市，用於治療兩個月及兩個月以上的脊髓性肌萎縮症（SMA），這是第二種被批准用於治療這種疾病的藥物。
FDA藥物評估和研究中心的神經科學辦公室醫學博士Billy Dunn醫師表示，「Evrysdi是可口服的首種藥物，在此毀滅性疾病的首個療法獲批准後，為SMA患者提供了重要的治療選擇。」
SMA是一種罕見的且經常致命的遺傳性疾病，會影響肌肉的力量和運動。由於患者失去控制運動的下運動神經元，因此會導致肌無力和肌肉消耗。Evrysdi包含存活的運動神經元2定向RNA剪接修飾子。
此次獲批是基於在兩項臨床研究中評估了Evrysdi治療小兒起病和後發性SMA的療效。嬰兒期SMA研究包括21例研究開始時平均年齡為6.7個月的患者。在該開放標籤研究中，基於無支撐至少五秒鐘的坐姿和無需永久通氣的生存能力建立了療效。
經過12個月的治療，有41％的患者能夠獨立坐姿超過5秒鐘，這與疾病的自然發展有著顯著的差異，因為幾乎所有未經治療的發作性SMA嬰兒都無法獨立坐著。經過23個月或更長時間的治療，沒有永久通氣的情況下尚有81％的患者存活，這比未經治療的典型疾病進展有明顯改善。
在第二項隨機、安慰劑對照研究中評估了晚期SMA患者。該研究納入了180名2至25歲的SMA患者。主要終點是在第一年的MFM32（運動功能測試）總分與基線相比的變化。服用Evrysdi的患者在一年的評分平均上升1.36，而使用安慰劑（無效治療）的患者下降0.19。
服用Evrysdi最常見的副作用包括發燒、腹瀉、皮疹、口腔潰瘍、關節痛和尿路感染。嬰兒型SMA患者的副作用與晚期SMA患者相似。嬰兒發作人群的其他副作用包括上呼吸道感染、肺炎、便秘和嘔吐。患者應避免將Evrysdi與多種藥物同時服用，因為Evrysdi可能會增加這些藥物的血漿濃度。
該藥物的獲批同時得到了FDA的快速通道指定和優先審評資格，還獲得了孤兒藥稱號，該稱號提供了激勵措施來協助和鼓勵罕見疾病的藥物開發。
「天價」SMA藥物
此前上了熱搜的脊髓性肌萎縮症(SMA)治療藥物諾西那生鈉注射液來自於美國公司渤健（Biogen），是全球首個獲批的SMA治療藥物。
因為看到一則求藥消息，廣東一位母親向國家藥品監督管理局提交信息公開申請，希望了解治療脊髓性肌肉萎縮症疾病藥物，70萬元一針的諾西那生鈉注射液的採購方式和國內定價依據。據報導，有網友從澳洲了解到，在當地該藥一針價格只需要41澳元，約合人民幣200多元。後經多家媒體報導及評論，該事件引發輿論熱議。
據8月6日渤健中國官方發布的聲明，截至2020年6月30日，諾西那生鈉注射液已在全球50個國家和地區獲批，並在40多個國家和地區獲得了報銷，包括新聞中提到的澳大利亞。
新聞中的價差是因為混淆了藥品價格和藥品報銷後患者自付費用。據澳大利亞藥品福利計劃（The Pharmaceutical Benefit Scheme - PBS）網站的公開信息，諾西那生鈉注射液已被納入藥品福利計劃，藥品的政府採購單支價格為11萬澳元，患者自付費用為41澳元。41澳元不是諾西那生鈉注射液在澳大利亞的藥品價格。
在中國近年來不斷出臺罕見病政策情況下，2018年5月，SMA被納入國家《第一批罕見病目錄》。2018年11月，諾西那生鈉注射液被列入《第一批臨床急需境外新藥名單》。2019年2月，諾西那生鈉注射液通過優先審評審批程序在中國獲批。
但諾西那生鈉注射液目前在中國仍屬於自費藥物。2019年5月31日，中國初級衛生保健基金會宣布SMA患者援助項目正式啟動，援助藥物由渤健公司捐贈。該項目幫助SMA患者第一年的治療費用相比全自費節省約2/3，之後每年的治療費用與全自費相比可節省約一半。截至目前，全國已有80多位SMA患者在援助項目的幫助下獲得了藥物治療。
而業界寄希望於讓藥企大幅降價的國家醫保談判，諾西那生鈉注射液也沒有趕上趟。根據國家相關規定，參加2019年國家醫保談判的藥品必須是2018年12月31日前獲得批准的藥品。諾西那生鈉注射液於2019年2月獲批，不符合參加2019年國家醫保談判的條件，因此並未參加2019年國家醫保談判。
「這個新聞裡的價差，是將個人自付費用和藥品費用混淆一談。」上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受21世紀經濟報導解釋，這個事件引發關注，「一是反映出我們國家整個醫療保障制度非常脆弱，保險制度不健全，老百姓負擔重；二是不能一味苛責藥企，罕見病的病人少，研發成本高，要回收成本均攤到每個患者身上的錢就貴。應該用國家風險分攤的方法去解決這個問題，用國家的大數據和相關法則進行分析和分攤，國家建立保障制度顯得非常重要。」
7月23日，渤健公布2020Q2業績報告，營收36.82億美元，同比增長2%，上半年共營收72.99億美元。脊髓性肌萎縮症（SMA）藥物Spinraza在Q2的銷售額為4.95億美元，增長1%，上半年銷售額共計10.6億美元。全球目前大約有60000例SMA患者，該藥物覆蓋人群約有11110例。
天外有天
罕見病面臨一系列不罕見的問題已是業界共識。
由於罕見病本身的特殊性，單個罕見病病種，無論在新藥研發還是臨床治療方面都面臨著諸多挑戰。很多罕見病認識水平低、誤診率高、藥物可及性也很差；罕見病藥物公司也面臨著投入高、研發難、上市難的風險；對於一些罕見病病種患者來說，無藥可醫、有藥價高、難進醫保、甚至進了醫保可能也買不到藥都是「常態」。
比如SMA，除了上述兩種藥物，還有另一種基因療法可選擇，但價格更加令人「窒息」。
2019年12月19日，諾華在其官網發布了一封針對兒童脊髓性肌萎縮症（SMA）患者的公告，宣布將在2020年啟動一項全球「贈藥」計劃：在其基因療法產品ZOLGENSMA未獲批上市的國家，為合格的SMA患者免費提供共計100劑的藥品。該計劃將於1月啟動，在上半年分配50劑劑量，計劃在2020年達到100劑總劑量。
Zolgensma引發關注的原因之一是這種創新型基因療法的「天價」。2018年5月24日， FDA批准諾華旗下AveXis公司的基因療法Zolgensma上市，但引發爭議的是其高達212.5萬美元的定價。這也是諾華為其第一個CAR-T基因療法Kymriah開出47.5萬美元定價之後，又一個用價格震驚市場的產品。
2018年4月，諾華花了87億美元大手筆收購了罕見病基因療法公司AveXis。AveXis的總裁Dave Lennon曾在投資者會議上稱其這款針對SMA的新基因治療，對醫療系統具有大幅成本效益，每位患者可節省400萬至500萬美元的醫療成本，因為現有SMA療法Spinraza（即上文所提到的諾西那生鈉注射液）的10年治療費用是410萬美元。
用諾西那生鈉注射液Spinraza價格來作對比，足以證明該藥物在國外也並不便宜，只是因為各國支付體系不一樣造成了巨額價差。
諾華這家來自瑞士的醫藥公司是最近兩年全球基因療法的最強「擁躉」，熱衷於證明各類基因療法的價值，即便如此，看起來諾華對於這個令人窒息的價格也作出了一定讓步。
巨頭們對於新基因技術的追逐遠未停止。諾華的「老鄉」羅氏在2019年底宣布了完成對基因療法公司Spark Therapeutics的收購。Spark Therapeutics總部位於費城，是一家探索、研發與提供基因療法的公司，用於治療包括失明、血友病、溶酶體貯積症以及神經退行性疾病等遺傳性疾病。
Spark Therapeutics也擁有一款已上市的昂貴基因療法Luxturna，2017年底FDA批准其用於治療已確證的與等位基因RPE65突變相關的視網膜營養不良的患者，該藥物價格約為每位患者70萬美元。
在某些情況下，基因療法可以為患者節省進一步的花費，但業界的質疑在於各國的醫保體系可以負擔多少個這樣的患者。Evaluate Pharma預計到2024年將推出68種基因療法，將在當年帶來160億美元的收入，且僅治療6000種已知的單基因疾病中的一小部分，生物製藥巨頭和資金將持續進入這一領域。
EvaluatePharma《Orphan Drug Report 2018》數據顯示，預計從2018年到2024年，全球孤兒藥銷售將以11.3％的複合年增長率增長，是非孤兒藥市場6.4％的兩倍；預計到2024年，孤兒藥將佔全球處方藥銷售額的五分之一，達到2620億美元。
儘管最近兩年孤兒藥的定價增長有所放緩，但2017年每位患者的平均成本仍然達到了147308美元，是非孤兒藥的平均成本30708美元的四倍多。