1992年初，蘇·羅德裡格茲已經活了42個年頭。那時候，維多利亞市的人們正準備迎接春天。但對她來說，加拿大寒冷的冬天卻永遠不會結束，因為她剛剛被確診患有肌萎縮側索硬化症（ALS，俗稱「漸凍人症」）。
她只是一名普通的加拿大婦女，有過一次婚姻，和兒子相依為命。她跟兒子承諾會和疾病鬥爭，但僅僅過了一年，她就已經難以舉起杯子，連講話都在斷斷續續的抽搐。家人的照顧讓她倍感煎熬，生活的每一刻都像自己的眼淚一樣不受控制的流走。醫生告訴她，也許很難再撐過一年。她含淚背叛了與兒子的約定，決定自我結束生命。
可是，她的病不會給她自殺的機會，也沒有哪個醫生能夠幫助她實施安樂死。在加拿大的刑法中，即使醫生取得當事人同意幫助自殺，也會被判處高達14年的徒刑。她憤怒，更是無奈。她發現自己最大的敵人已不再是病魔。她請律師援助，提起了上訴。她要求法律幫助她取得自我了結生命的權利。
驚人的是，一年內，官司就一路打到了加拿大最高法院。在1993年的秋天，最高法院以5：4的法官票數判決蘇敗訴。官司雖然在那年結束，但故事僅僅是個開始。加拿大的司法體系由此展開了對安樂死的討論進程。許多慢性病患者和他們的親人在一些社會組織的協助下開始爭取安樂死的權利。終於，在2015年2月5日，加拿大公民Cater Lee訴加拿大政府案（Cater的母親於2010年決定在瑞士接受安樂死）由最高法院全票勝訴。加拿大正式成為一個安樂死合法化的國家。
這就是從「羅德裡格茲 訴 卑詩省政府」案（Rodriguez v. British Columbia）到「卡特 訴 加拿大政府」（Carter v. Canada）的誕生和展開經過。
那麼問題來了，好奇的你是否想知道：在加拿大的這22年裡，究竟發生了什麼改變，最終讓安樂死判例全票通過？
法理的悖論：死亡是不是自由的？
在回答這22年的變化之前，我們得先看看加拿大第一樁安樂死判例，也就是為什麼1993年的案件中會出現5：4這樣的微妙票數。這是極小的差距，可其中卻存在一道巨大的倫理問題——死亡是否是一種自由的權利。
首先，安樂死案中的法理爭論，在於加拿大刑法強調保護每個公民的生命安全。所以禁止諮詢、協助或教唆人自殺，並且如果存在這樣的行為間接導致他人的死亡，就會被視作「殺人」，即使取得了死者本人生前的同意。
但另一方面，加拿大的憲法卻強調了人的自主權利和尊嚴。《加拿大權利和自由憲章》中的表述是：「每個人都有其生命權，在和基本法律原則一致的情況下，享有安全、自由和不可剝奪的人權」。也就是說，雖然社會可以對人的生命權利加以合理的限制，可是當一個心智健全的人基於自己的自由意志選擇死亡，並希望獲得醫生的幫助，這樣的情況下，到底是應該根據刑法的條款禁止，還是根據憲章條款給予呢？
這就是安樂死案例中法官們要面對的基本法理矛盾。
更重要的是，法官考慮到醫療實踐中，醫療問責通常會非常謹慎的審查「不作為」（omission）與「作為」（commission）之間的區別。比如，應用姑息療法（palliative care，一種不以治癒為目的，而以緩解症狀，減輕患者痛苦為主的療法）的時候，「不對病人進行復甦治療」是允許的，但「對病人注射過量巴比妥導致無法復甦」就是不允許的。所以，如果由醫生來實施安樂死，實際就是醫生的「作為」導致病人死亡，從而產生醫療問責。
但是，許多法律學者和法官一直認為這顯然不合邏輯。例如在1993年，英國最高法院就在案件中討論，醫生可以在取得病人親屬同意的情況下，依法停止對持續性植物狀態患者鼻飼管進食。法院在道德問題上討論許久，比如「該拔管行為是否收取了殺人佣金」，「停止鼻飼而讓患者挨餓是否符合人道」等等。但這樣的討論只能是「極其細微的差別」。拔管問題的本質，正如戈夫勳爵（Lord Goff of Chieveley，英國大法官）所指出「這是虛偽的。任何人都可以質疑，如果醫生見死不救而讓患者在痛苦中死去是合法的，那麼以更人性化的方式，通過致命注射，而讓病人在痛苦中解脫豈不是更加符合人道？」
5：4的微妙票數比例正反映了這樣的矛盾。
實踐的難點：它是否可能被濫用？
我們常說「真理越辯越明」，上面所說的法理問題真的是用22年的辯論解決嗎？不，別忘了「實踐是檢驗真理的標準」，多年的醫療實踐觀察才得以讓人們逐漸了解現實的矛盾之處。
隨著22年來全球社會的發展，判例的逐漸增多，法官們的討論得以更加深入。
他們通過觀察認為，刑法條款禁止他人協助自殺，實際上也限制了個人對於自身事務做決定的能力。這種能力的剝奪對個人的精神造成很大損害和壓力，也就侵犯了《憲章》所保障的生命權利。正如他們在法庭的報告中指出：「人若處於嚴重的無法挽回的醫療情況下，那麼他的決定將是事關個人尊嚴和自主權利的。法律允許人們在這種情況下採用姑息療法護理，拒絕人工飼餵或者其他生命維持設備，但卻否認人們所要求的醫生協助自殺的權利。這阻礙了他們對自身生命做決定的能力，限制了人身自由。」問題是，如何才能判斷，這是否是出於自願的自殺，難道每個自殺者都得打一輪官司才能取得自殺權？
正如加拿大政府曾經擔心的：給患者選擇也許將引起一種危險的滑坡效應。如果「醫協自殺」（Physician-Assisted Suicide）不被定義為犯罪，那麼它可能被濫用在那些「決策力弱」的病人身上。比如，那些被他人要挾，有認知障礙，身患某種殘疾，或患有精神病的人。他們很可能會「被選擇」自殺。這就是刑法定下「即便取得自殺者同意，也不能協助」的重要原因。
但在多年的醫學實踐裡，人們已經逐漸的接受並廣泛使用「知情同意」的標準方法。20年後的討論中，法官們終於可以避開「不作為和作為」的區別。他們認為，只要患者在「嚴重的無法挽回的醫療條件」下有能力完成知情同意，醫生是「作為」還是「不作為」就並非那麼重要了。因為患者的尊嚴和自主權利都將得到保障。
法院並沒有被政府的擔憂說服。"對於這樣的患者和風險，實際早已經構成了我們醫療系統的一部分，無法分開」，報告裡寫道，醫療系統把風險交給醫生去處理，並信任他們有足夠的能力處理。法官認為，鑑於知情同意的實踐已經被人們所接受和熟知，依靠這樣的專業指導或代理決策者的模式，應該足夠應對風險。
儘管法院沒有引用「以患者為中心護理」的理念，可思路卻和現代醫療「給予患者更多選擇權利」相一致。多年的醫療實踐所帶來的是醫療評估方法的完善，同時構建患者對醫療體系的基本信賴。這才使得法院有理由認為風險可以接受。
社會認同：它比傳統自殺更安全？
但僅有以上兩點也還不足以花費20年的時間。即使許多發達國家都曾對此討論立法，但「安樂死」和「醫協自殺」依然是存在道德和法律爭議的。目前只有為數不多的國家接受並實踐它。
法律並非是孤立存在的系統，即使法官在理論和實踐上發現了解決問題的依據，能否普遍適用依然無法預計。
幸運的是，對加拿大人來說，合法化時機也的確是在20年後成熟的。就在法官一致通過法案後，一項調查顯示，幾乎78%的加拿大人贊成它，且有60%強烈贊成，9%持強烈反對。有趣的是，原本持有反對立場的加拿大醫師協會在「醫協自殺」合法化後也改變了立場和態度。
公共衛生領域的進展也對社會觀念起到了推動作用。這種觀念，術語被稱為「減少傷害」命題。比如，自2011以來，法院一致通過並援引《憲章》的人權條款來使毒癮中心和妓院合法化，並進行規範監督。因為證據顯示：毒品注射或者性交易在必要的場所保護和監視的情況下，會對個人與社會更加安全。所以法院有理由認為「醫協自殺」對社會的影響有類似情況。比起在醫生指導和醫療協助下的自殺，傳統方式的自殺更加損害「患者的人身安全」。
世界趨勢：臨終關懷的人道
如果還有人覺得安樂死合法化的國家都有些奇怪，那麼以下時間節點發生的事件或許可以告訴你，這很可能成為一種全球趨勢。
1994.11 美國俄勒岡民眾投票通過「Death with Dignity Act」尊嚴死亡法案 ，1997年實施；
2002.04 荷蘭安樂死合法，以及「醫協自殺」生效（以前只是指南實踐）；
2002.09 比利時自願安樂死合法化，法律生效 ；
2008.11 美國華盛頓州民選投票通過尊嚴死法案，2009年3月生效
2009.03 盧森堡安樂死合法化並生效；
2009.12 美國蒙大拿州法院判例，醫協自殺不違法（由此提案合法化）；
2013.05 美國佛蒙特州籤署醫協自殺合法；
2014.01 美國新墨西哥州判病人有權獲死亡援助；
2014.02 比利時的安樂死延伸適用於兒童絕症；
2015.02 加拿大最高法院一致表決醫協自殺合法；
加拿大在此時全票通過安樂死合法化，實際上也是順應態勢，因為已經出現了不少加拿大人出國接受安樂死的現象。在未來的幾十年裡，不斷增長的財富會調整人口老齡化結構，慢性疾病的發病率也在逐漸升高。它們都在挑戰醫學和法律對待生命臨終的方式。「醫協自殺」作為一種可選擇的有標準的臨終方式似乎是不可避免的。
遺留問題：這才剛剛開始
為了避免許多意想不到的問題出現，實際上加拿大在法案判決生效後留有1年的寬限期。政府如果發現在醫療實踐中遇到問題，可以動用《憲章》授予政府的最後一張王牌「特許條款」來暫停實踐一年。
如果政府不啟用王牌，那麼加拿大的10個省份都會開始實行合法的醫協自殺。他們要麼寫出一些指導意見，要麼讓醫學人士劃定自己的實踐原則。
法院的這個判決對醫療體系的推動，只是開了一道窄窄的門。因為具體的實踐至少還會遇到如下兩個問題。第一，如何界定「嚴重的無法挽回的醫療情況」？儘管法院認為，可以在這種情況下提供醫生協助自殺，但矛盾的是，這個分類可能被應用於那些既非絕症也非身殘的患者嗎？比如難治性抑鬱症患者。
第二，專家們該如何適應這項權利，包括適應醫生的宗教信仰和道德？加拿大姑息護理醫師協會表示，他們大多數的成員並不願意協助患者自殺，也不願主導這個問題的解決。那麼，醫療體系中會產生一個應對此問題的專科分類嗎？也許，終究要靠時間來給出答案。
幸好，在面對如此多的不確定性面前，加拿大社會普遍抱著自信而非恐懼。這樣，法院的決定至少不會引發什麼文化論戰，而是著眼於解決問題。
中國人忌諱談論「死亡」，其實國外人也一樣。因為在死神面前，是不分國籍的。忌諱的原因是害怕，害怕那一天的降臨，儘管它必然來臨。但這是非常現實的問題，因為我們希望自己能夠選擇有尊嚴的、體面的死法。
許多人本能地討厭醫協自殺合法化，隨後的發展也許會繼續困擾他們。但相對的，經過這麼多年，社會大部分人已經能認識到：如果人們沒有權利去選擇有尊嚴的、安全的死法，那會更令人討厭。
參考文獻：
[1] Amir Attaran， D.Phil， LL.B. Unanimity on Death with Dignity — Legalizing Physician-Assisted Dying in Canada ， N ENGL J MED， 372；22
[2] Carter v. Canada， British Columbia Civil Liberties Association (BCCLA)
https：//bccla.org/our-work/blog/death-with-dignity-case/
[3] Legalizing therapeutic homicide and assisted suicide：A tour of Carter v. Canada
http：//www.consciencelaws.org/law/commentary/legal073-001.aspx
[4] Physician-assisted death in Canada： Carter v Canada (AG)
http：//www.lawandreligionuk.com/2015/02/10/physician-assisted-death-in-canada-carter-v-canada-ag/
[5] Carter v. Attorney General of Canada， ADFmedia.org
http：//www.adfmedia.org/News/PRDetail/8551
[6] Wikipedia：Sue Rodriguez， Rodriguez v British Columbia (AG)， Assisted suicide，Euthanasia
（原文標題：安樂死：生命自由的悖論）
安樂死,悖論,生命,加拿大,醫療,醫協,醫生