專題筆談│孤獨症譜系障礙兒童語言和社交溝通障礙相關問題

專題筆談│孤獨症譜系障礙兒童語言和社交溝通障礙相關問題

杜　青1，何宏祥2

中國實用兒科雜誌  2019  Vol.34（8）：632-637

社交溝通障礙及語言障礙是孤獨症譜系障礙（ASD）兒童與其他兒童在互動上常見的障礙表現，而語言障礙常常也是評判ASD兒童嚴重程度的評判指標之一。該文從溝通障礙角度去分析、詮釋ASD兒童在語言障礙及社交溝通障礙的相關表現，並介紹兒童綜合行為療法、關鍵反應治療、自然情境教學法、語言表達訓練、腳本法、以故事為基礎的幹預、社交技能訓練在內的7種具有臨床循證實踐的語言幹預方法，同時提供美國言語語言聽力學會建議的幹預方式。ASD兒童的語言早期幹預具有重要意義，應推廣以社區為基地、家庭積極參與的幹預模式，積極開展家長培訓，使ASD兒童能在語言關鍵期獲得語言康復。

孤獨症譜系障礙；語言障礙；社交溝通障礙；幹預方法

基金項目：上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃（2018-2020年）；上海市衛生和計劃生育委員會項目（201640067）；上海市科委產學研醫合作項目（16DZ1930108）
作者單位：1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院康復醫學科，上海  200092；2.昆明醫科大學康復學院，雲南  昆明  650500
通訊作者：杜青，電子信箱：[e-mail]

孤獨症譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）是一組起病於嬰幼兒時期的廣泛性、終身性的神經發育障礙性疾病。美國精神病學會在2013年發布的精神疾病診斷與統計手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5）中對原有ASD的診斷標準進行了修改，將原有的三個領域合併成二個領域，其一包含了社交溝通與社交互動缺損（deficits in social communication and social interaction），且其嚴重程度分別是基於社交溝通缺損（social communication impairments）及狹隘興趣和重複刻板行為（restricted，repetitive patterns of behavior）等症狀［1］。談論到ASD，除語言問題外，都會提到其具有溝通上的問題，廣義的溝通包含非語言（眼神、表情、姿勢）、副語言（語調、音量、語速）及語言（口語、手語、寫作與閱讀）的部分，而語言的模式可以分為形式（form）、內容（content）與功能（function）。其中，形式又分為句法（syntax）、詞法（morphology）和音韻（phonology）；內容則由語義（semantics）組成；功能則一般指的是語用（pragmatics），共分為五大元素［2］。語言功能的發展缺陷是ASD兒童難以得到改善的症狀，過半數的ASD兒童始終沒有發展出功能性的語言［3］，所以語言障礙仍是造成ASD兒童社會交流障礙的重要原因，在ASD兒童中普遍存在［4］。Boucher［5］指出，若ASD兒童6歲前不能獲得口語能力，其語言發展預後較差。Tager-Flusberg［6］也提出即使有的ASD兒童能發展出口語，卻在表達語句時表現出困難，或出現難以開啟、維持與他人對話的現象。Pickles等［7］研究指出約1/3的ASD兒童家長報告其子女在2歲時失去了早期已發展出的詞彙，提示當兒童2歲時出現語言倒退，需注意患ASD的可能性。因此，ASD兒童的主要缺陷在於無法利用語言作為社交溝通的工具。

1　ASD兒童語言發展相關的障礙

語言的發展具有一定的規律性，但ASD兒童語言發展明顯滯後於同齡正常兒童，且個體差異較大［8］。以下針對幾種常見語言問題進行說明。

1.1　語法方面　Tek等［9］比較17例ASD兒童和18名正常兒童語法發展， 結果顯示， 部分ASD兒童語法發展遵循正常兒童相似的發展軌跡，語法發展相對延遲；另一部分不能遵循正常發展軌跡的ASD兒童，表現為某些語法結構或規則的缺失。Naigles等［10］認為，學齡前ASD兒童相較同齡正常兒童在句子中更頻繁地使用代詞。

1.2　音韻方面　ASD兒童表現為構音時存在音位的替代、歪曲、遺漏、添加等現象［11］。替代是指說話時以一個音代替另一個音，如將/ge/說成/de/；歪曲是指發音扭曲，但又無法找到一個音可以用來描述；遺漏是指說話時將某些音省略，如將/he/說成/e/；添加是指說話時添加某些音素，如將/fei/說成/huei/。語言節律十分機械，說話的重音、語調單一，無抑揚頓挫之感也是此類兒童常見的語言韻律問題，這是因為ASD兒童在韻律的感知和產生方面與正常兒童之間有顯著差異［12］。

1.3　語義方面　ASD兒童可以理解詞語字面上的含義，但對其隱含的意義理解困難，無法理解字面背後的類比、比喻或幽默的含義。研究表明這可能與ASD兒童語義理解依賴視覺有關，與正常兒童語義理解模式差異顯著［13］。研究發現，ASD兒童對時態概念、認知狀態詞彙、心理詞彙及情緒情感詞彙方面存在特定的理解障礙，這直接影響其對句子和語篇的理解［14-15］。

1.4　語用方面　儘管部分ASD兒童的語法、音韻和語義能力接近正常兒童的水平，但是在真實的社會情境中，ASD兒童無法有效理解和運用語言，語用能力仍表現出明顯的障礙，即使是高功能ASD也存在語用問題［16-18］。ASD兒童語用方面的障礙主要表現為言語行為、會話技能和語篇能力三個方面的困難。在言語行動水平上，ASD兒童更多地指向較基本的需求，使用陳述性句子回應問題，很少使用指向人的一些社會指向性的言語行為類型，包括評論、展示、感謝聽者、要求信息等等［17-19］。會話方面，ASD兒童發起話題的能力比正常兒童弱，具體表現在高結構化的社會環境中發起話題的能力較強，而在低結構化的社會環境中，例如在遊戲中，該項能力就會變弱［18］。Keen［19］對話題修補策略進行研究，發現ASD兒童在與母親對話過程中，能意識到並試圖修復交流中斷，運用重複、替代等修正策略回應要求。敘事方面，ASD兒童的敘事語言表達顯著不連貫，較少運用故事大意連貫地組織敘事，表述故事的中心思想時出現障礙，在標識情感與解釋行動時傾向於簡單化［20-21］。

2　ASD兒童社交溝通相關的障礙

DSM-5指出ASD兒童在社交溝通上有三個缺損，包括社會-情感互動缺陷（deficits in social-emotional reciprocity）、社會交往的非言語交流行為缺陷（deficits in nonverbal communicative behaviors used for social interaction）、建立或維持與其發育水平相符的人際關係缺陷（deficits in developing，maintaining，and understanding relationships）［1］。早期發育軌跡的異常可能是ASD的危險指標。有研究表明，部分ASD兒童12月齡前的語言及非語言發育技能正常，但此後發育軌跡出現異常，學習新技能的能力下降。也有研究指出在6月齡前，ASD兒童與正常兒童發育軌跡基本一致，但此後發現其社交技能發育的軌跡出現下降趨勢，包括目光注視、社交反應性微笑、發聲頻率等［22-24］。Wetherby等［25］對2～5歲的ASD兒童、發育遲緩兒童和正常兒童進行了研究，這些兒童的父母在其年齡＜2歲時填寫了嬰兒和幼兒檢核表，結果發現ASD兒童在幾個項目上得分顯著高於對照組兒童，尤以其中的9個項目與對照組有顯著的差異，故將其列為診斷ASD嬰幼兒的紅旗指標（ASD Red Flags），包括：（1）社會互動上的缺損部分中包含缺乏適當的注視、注視時缺乏溫暖快樂的表情、無法分享喜悅和興趣、呼喚名字時沒有回應。（2）溝通上的缺損中包含無法向他人展示物品、無法協調注視、表情、手勢和聲音、韻律異常。（3）重複的行為和狹隘的興趣包含了將物品重複移動或重複的肢體動作和手勢。

3　ASD兒童的語言康復治療

Roseberrymckibbin等［26］指出，系統和長期的語言訓練可幫助ASD兒童形成有意義的溝通模式。2015年美國國家ASD中心發布了針對0～22歲的ASD人群有效的循證實踐幹預方法，其中兒童綜合行為治療（comprehensive behavioral treatment for young children，CBTYC）、關鍵反應治療（pivotal response treatment，PRT）、自然情境教學法（natural teaching strategies，NTS）、語言表達訓練［language training（production）］、腳本法（scripting）、以故事為基礎的幹預（story-based interventions， SBT）、 社交技能訓練（social skills package， SSP）為該標準推薦的適合於提高ASD兒童語言能力的有效幹預方法［27］， 其主要功能在於促進功能性溝通，提高社交能力。

3.1　CBTYC　CBTYC包括回合式教學（discrete trial teaching，DTT）、隨機教學（incidental teaching）、示範（modeling）和其他基於應用行為分析（applied behavior analysis，ABA）所開展的幹預方法。主要指針對ASD兒童存在障礙的基本技能，如溝通、社交、早期認知和學習技能等，進行早期強化行為幹預，適用於0～9歲兒童。該方法已被證實能夠有效改善ASD兒童高級認知、運動、學習、交流等能力［27］。語言行為方法（verbal behavior，VB）是基於ABA原理所開展的一種行為幹預法。Maurice等［28］指出，當行為管理技術和語言行為訓練結合時，對於建立ASD兒童的溝通模式是可行的。語言行為方法把語言看作一種可以塑造和強化的行為，包含任何涉及說話、手語、圖片交換、指、寫、打字及手勢等溝通，也包括哭或展現其他問題的行為［29］。語言行為方法將大量的時間花在表達性語言技能的訓練上，即仿說、要求、命名和互動性語言，其教學重點就是教兒童如何提出具體的需求［30］。

3.2　PRT　PRT是一種以應用行為分析原理為基礎的情景幹預方法，主要應用於3～9歲的ASD兒童。該方法早期主要關注ASD兒童的語言訓練，因此最初被稱為自然語言範式（natural language paradigm，NLP）。PRT提出了5個關鍵領域，包括動機、多線索反應、自我管理、自我發起交談和共情。杜向陽等［31］通過對PRT中不同關鍵領域的幹預效果進行梳理，發現PRT對除了共情之外的4個關鍵領域及語言訓練、共同注意、學業成績、社會互動和減少破壞行為等領域也都有積極效果。Hardan等［32］採用隨機對照試驗比較PRT父母培訓組和心理教育組對ASD兒童的幹預效果，PRT父母培訓組教授促進語言發展的行為技術，而心理教育組只教授一般的關於ASD的信息，結果表明PRT父母培訓組的兒童話語的頻率增加了，適應性溝通技巧上得到了提升，其中84%的父母在12周後掌握了PRT的核心。

3.3　NTS　NTS是用於在家庭、學校和社區中教授兒童技能的策略。基本理念包括使用環境中的材料和自然發生的活動作為提高適應性技能的機會，該策略主要是針對0～9歲兒童。NTS注重ASD兒童溝通的主動性和功能性語言，訓練方法包含了教者示範法、要求-示範法、提示-示範策略、時間延宕法［33］。Ingersoll［34］指出NTS對ASD兒童的語言發展、社交、模仿技能、共同注意等各方面都具有顯著成效。

3.4　語言表達訓練　語言表達訓練主要針對ASD兒童的口語溝通能力進行幹預， 適用於3～9歲ASD兒童。主要的訓練策略包括：（1）口語示範讓兒童進行模仿；（2）口語、 視覺、 手勢提示；（3）充分利用音樂進行訓練；（4）使用強化物或口頭鼓勵對所引出的目標口語進行強化［27］。訓練內容可根據兒童的語言能力進行調整， 從單詞、 短語到句子逐步提升。

3.5　腳本法　腳本法（scripting）是指為ASD兒童提供在某些情況下如何使用語言來啟動或作出反應的指導。腳本可以是就某一特定技能或情況進行口頭和（或）書面描述。腳本法幹預的原理是幫助ASD兒童預測在某一活動中可能發生的事情，並提高他們適當參與活動的能力，該方法適用於3～14歲的兒童。在實際情況下使用某項技能之前，ASD兒童需反覆練習相關的腳本，當兒童能夠在實際情況下成功地使用該腳本時，需要逐步弱化腳本，使兒童能夠逐漸在脫離腳本的情況使用某個技能。在實際訓練中腳本法經常與示範、提示和強化一起使用。研究結果表明無論是在學校、家庭還是社區環境，腳本法都有較好的訓練效果，能有效地提高ASD兒童的交流能力［35］。

3.6　以故事為基礎的幹預　以故事為基礎的幹預策略中使用最廣泛的是社會故事（social stories，SSs），適用於3～14歲的兒童。社會故事是由治療師、教師或家長精心編寫的個性化故事，通過描述不同的社會情境來促進ASD兒童對情境的理解，從而提高其故事理解能力、遊戲技能、面部表情識別和溝通技能等。社會溝通的編寫遵循一定格式，使用簡單的、符合兒童理解能力的句子來編寫，分為由標題、正文和結論三部分。並且使用視覺支持，如線條圖、圖像或照片來傳達關鍵信息。該方法對兒童的要求比較高，因此適用於已獲得閱讀和理解技能的兒童，但也可用於具有較強聽理解能力的兒童［36］。

3.7　SSP　SSP包含了一些系列的能力，包括使用適當的眼神接觸、使用手勢、傳遞與反饋信息以及發起/結束互動。任何有關社交技能的幹預，其主要目標是為了幫助ASD兒童獲得有意義地參與其家庭、學校和社區等社會環境所需的技能。社交技能訓練可以採取多種形式，包括使用強化、提示和示範。社交技能訓練可以在一對一環境下進行，也可以在2人以上的小組中進行，適用年齡範圍為13～18歲。幹預目標主要包括改善ASD兒童維持話輪、發起互動和共同關注、面部表情的識別、解決問題等技能［27，36］。Keith等在學校環境中實施了一項社交技能訓練項目，綜合了錄像示範法、角色扮演、社交遊戲、自我監督、社會故事一系列訓練方法，對4例8～10歲的ASD兒童進行了社交技能干預，研究結果表明，所有兒童的社會參與度均得到了提高，並泛化到自然環境中，提示綜合的社交技能訓練是有效的［37］。

3.8　其他相關幹預方法　美國言語語言聽力協會 （American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）除上述提到的幹預外，也提出了一些語言及社交溝通上有效的幹預方法，包括：（1） 早期介入丹佛模式（early start Denver model，ESDM）是一種以兒童為主導，以遊戲為基礎的治療方法，通過密集的一對一療法，在學校環境中的同伴互動和家庭教學中均可開展，致力於ASD兒童社交溝通技能的發展。（2） 言語以外的交流手段（more than words）是由加拿大Hanen中心開展的面向ASD兒童或社交障礙兒童父母的培訓項目。其目標在於培養父母能夠在日常活動中促進ASD兒童的社交溝通與詞彙發展的能力。（3）說話能力（talk ability）也是Hanen中心開展的培訓項目，該項目能夠幫助有口語的ASD兒童的父母培養與兒童對話以及建立社交關系所需的高級語言和社交技能。通過學到的策略，使父母能夠理解他們的孩子需要什麼，從而促進孩子與他人的社交互動。（4）社會溝通、情緒調節及人際支持模式（social communication/emotional regulation/transactional support ，SCERTS）是一個綜合框架，用於針對與個人社會、情感和溝通發展階段相關的關鍵幹預目標。（5）共同注意、象徵性遊戲、參與和情緒行為調節療法（joint attention symbolic play engagement regulation，JASPER）是一種結合了發展和行為原則的治療方法。這種方法針對社會交流的基礎（共同關注、模仿、遊戲），並使用自然主義策略來提高社交溝通的速度和複雜性。（6）人際關係發展幹預療法（relationship development intervention，RDI）是一種基於家庭的行為治療，旨在發展ASD兒童適應性和人際交往能力。（7）地板時光療法（floor time）鼓勵ASD兒童與父母和其他人通過遊戲來促進互動交往。該療法強調以兒童的興趣為導向，激發兒童的創造性和自發性。（8）ASD以及相關障礙兒童治療教育法 （treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH）是一個以大學為基礎的小區區域中心系統，提供臨床服務，如診斷評估、家長培訓和家長支持小組、社交遊戲和娛樂團體、個人諮詢以及支持就業，是一種結構化教育方法［38］。

4　我國ASD兒童語言康復相關思考

我國大部分ASD兒童在3～4歲時才被確診，確診後進入機構訓練。目前社會資源開辦的日間訓練和教育機構中有相當一部分是家長創辦的，缺乏專業康複評估和訓練資質，無法保證康復效果，使得一部分ASD兒童失去了在語言學習的關鍵期獲得最佳康復訓練的機會。《殘疾人康復服務「十三五」實施方案》中提出了建立專業康復機構對社區、家庭康復服務指導支持的機制。2017年發布的《孤獨症譜系障礙兒童早期識別篩查和早期幹預專家共識》中進一步提出婦幼保健機構應該逐步建立社區訓練中心，使ASD兒童可以就近幹預，實現以社區為基地、家庭積極參與的幹預模式［22］。尤其針對3歲前沒有明確診斷，又在一定程度上符合ASD症狀的兒童，除了醫師、康復師應向家長科普知識外，社區也應開展家長培訓，內容包括向家長解釋ASD兒童發育特徵，指導家長如何在日常生活中給予反饋、強化，如何建立共同注意行為，如何引導兒童採用口語或其他溝通方式表達需求，如何合理中斷一些異常行為等行為管理技術［39］，切實遵循ASD兒童的早期幹預的7條基本原則，對家長進行全方位的支持和教育，提高家庭在幹預中的參與程度，使ASD兒童能在語言關鍵期獲得語言康復。

參考文獻 (略)

（2019-07-01收稿）