『一個有使命的公眾號』
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第 1717 期
作者 / 嶽太繪 貴州省大方縣中醫醫院
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 張芊芊
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筆者自2017年11月參加第四批全國中醫(臨床、基礎)優秀人才研修項目以來，通過中醫經典的再研習，對《傷寒論》真武湯有了更深入的領悟，臨床運用真武湯加減治療屬脾腎陽虛、水溼內停的慢性腎功能衰竭、風溼性心瓣膜病變、2型糖尿病、甲狀腺功能低下、慢性支氣管炎、慢性腸炎、周圍性面神經麻痺等多種疑難雜症，均取得顯著療效，既經濟又無副作用，在臨床中值得推廣。現將上述疑難雜症中的典型病例各舉一例如下，以饗同道。
1 慢性腎功能衰竭患者陳某，男，18歲，2017年12月1日初診。主訴：反覆全身浮腫3年，復發並加重10 d。現病史：3年前，患者受涼後出現全身浮腫，於上級醫院確診為「腎小球腎炎」，予住院治療，藥用「青黴素」「潘生丁」等，病情好轉出院。以後，每逢受涼則上症復發，繼予「潘生丁」服用，病情時輕時重。1年多前上症復發，於上級醫院確診為「慢性腎功能衰竭」，予住院治療，藥用「頭孢哌酮鈉」「百令膠囊」等，病情緩解出院。10 d前，上症復發並加重，無心慌、胸悶、胸痛、厭食油膩等，於某醫院予「腎衰寧膠囊」「尿毒清顆粒」等服用，病情未見明顯好轉，遂就診於我院。刻下症：全身浮腫，腰以下甚，頭暈目眩，食入即吐，呃逆頻作，四肢沉重，畏寒肢冷，筋肉瞤動，站立不穩，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉。查體：心律齊，心音有力，雙腎區叩痛，全身凹陷性水腫。尿常規結果回示：黃清，尿蛋白++/HP。腎功能結果回示：尿素(UREA)17.1 mmol/L，血肌酐(CRE)349 μmol/L，血尿酸(UA)530 μmol/L。西醫診斷：慢性腎功能衰竭。中醫診斷：水腫脾腎陽虛型。中醫治以溫陽利水為法，方宗真武湯加味：茯苓25 g、白芍15 g、生薑15 g、附子先煎10 g、白朮30 g、黃芪30 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法：先將附子加溫開水500 mL浸泡30 min，文火久煎1 h後，加入諸藥，再加溫開水500 mL浸泡30 min，文火久煎30 min，取汁300 mL，分早、中、晚飯前溫服。於2017年12月8日二診，嘔吐胃內容物少許，餘症緩解，予前方加吳茱萸6 g溫胃止嘔,再服7劑。於2017年12月15日三診，已無嘔吐症狀，餘症明顯好轉，效不更方，繼服前方7劑。於2017年12月22日四診，諸症已無。查體：心律齊，心音有力，雙腎區無叩痛，全身無水腫。複查尿常規結果回示：黃清，尿蛋白-/HP；腎功能結果回示：無異常。中病即止。隨訪至今，未見復發。
中醫辨證：西醫「慢性腎功能衰竭」屬中醫「關格」之範疇，該患者病位在脾、腎。因水之制在脾，水之主在腎，脾陽虛則水溼失於運化，腎陽虛乃水不化氣，故水溼內停。水溼泛溢於四肢，乃全身浮腫、腰以下甚、四肢沉重；上逆於胃，則食入即吐、呃逆頻作；水氣凌心，故心悸；（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）水溼中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則筋肉瞤動、站立不穩；腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，故小便不利；舌質淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛之徵。其證因於脾腎陽虛、水溼內停，故方以真武湯加味。因水寒犯胃而食入即吐、呃逆頻作，則加重生薑用量以增強溫中散寒、和胃降逆之力，可加吳茱萸、半夏以溫胃止嘔；脾虛溼阻而全身浮腫甚，加黃芪健脾補氣、利尿消腫。全方共奏溫陽利水、佐以溫胃止嘔之功。
2 風溼性心瓣膜病變患者張某，女，65歲，於2018年1月13日初診。主訴：反覆心慌、雙下肢浮腫2年，復發並加重1周。現病史：2年前，患者勞累後出現心慌、雙下肢浮腫，於上級醫院確診為「風溼性心瓣膜病變、左心擴大、二尖瓣關閉不全、心功能三級」，予住院治療，藥用「青黴素」「呋塞米」等，病情好轉出院。以後，勞累後則上症復發，曾於多家醫院住院治療，藥用「頭孢唑林鈉」「地高辛」「呋塞米」等，病情緩解出院。1周前，上症復發並加重，無言語不利、胸悶、胸痛、昏迷、肢體功能障礙等，於某醫院住院治療，藥用「頭孢哌酮鈉」「酒石酸美託洛爾」「呋塞米」「螺內酯」等，病情未見好轉，遂就治於我院。刻下症：心慌，雙下肢浮腫，頭暈目眩，時有咳喘，偶有嘔逆，全腹隱痛，四肢疼痛，畏寒肢冷，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，舌底脈絡迂曲，舌苔白滑，脈沉細。查體：心律齊，心音低鈍，二尖瓣聽診區可聞及4/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，雙下肢中度凹陷性水腫。心電圖結果回示：竇性心律，T波低平，V3、V4、V5導聯ST段中度下移。心臟彩色B超提示：左室增大，二尖瓣中度關閉不全，左室舒張功能明顯降低。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）西醫診斷：風溼性心瓣膜病變、左心擴大、二尖瓣關閉不全、心功能四級。中醫診斷：心悸脾腎陽虛兼瘀型。中醫治以溫陽利水、佐以活血為法，方宗真武湯加味：茯苓20 g、白芍10 g、生薑10 g、附子先煎10 g、白朮30 g、三七粉衝服6 g、肉桂後下10 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法：先將附子加溫開水500 mL浸泡30 min後，文火久煎1 h，加入諸藥，再加溫開水500 mL浸泡30 min後，文火久煎25 min，加入肉桂後再用文火煎5 min，取汁300 mL，加入三七粉，分早、中、晚飯前溫服。於2018年1月20日二診，諸症緩解，予前方加黨參30 g溫補脾陽，再進7劑。於2018年1月27日三診，諸症明顯好轉，繼服前方7劑。於2018年2月3日四診，諸症消退。查體：心律齊，心音有力，二尖瓣聽診區可聞及4/6級收縮期吹風樣雜音，雙下肢無水腫。複查心電圖結果回示：竇性心律，非特異性T波。心臟彩色B超提示：左室增大，二尖瓣中度關閉不全，左室舒張功能稍低。隨訪，未見復發。
中醫辨證：西醫「風溼性心瓣膜病變」屬中醫「心悸」之範疇，該患者病位在心、脾、腎。脾陽虛則水溼失於運化，腎陽虛則水不化氣，故水溼內停。腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，則小便不利；水溼泛溢於四肢，故沉重疼痛，或肢體浮腫；水溼流於腸間，乃腹痛下利；上逆肺胃，則或咳或嘔；水氣凌心，故心慌；水溼中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則筋肉瞤動、站立不穩；舌質淡胖、邊有齒痕、舌底脈絡迂曲、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛兼瘀之象。方以真武湯加味。因腎陽虛衰、水飲凌心而心慌甚，故加肉桂溫通心脈；因脾虛溼阻而全腹隱痛，故加黨參溫補脾陽而祛寒溼；因久病挾瘀，則加三七粉以活血祛瘀。全方共奏溫陽利水、佐以活血之功。
3 2型糖尿病中醫辨證：西醫「2型糖尿病」屬中醫「消渴」之範疇，該患者病位在脾、腎。脾陽虛則水溼失於運化，腎陽虛乃水不化氣，故水溼內停。腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，則多尿；水溼流於腸間，乃全腹隱痛；水溼中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，故筋肉瞤動、四肢疼痛；舌質淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑根部少苔、脈沉細為脾腎陽虛兼陰虛之徵。故方以真武湯加味。因兼陰虛之象，則加天花粉養陰生津，加熟地黃養陰填髓。全方共奏溫補脾腎、佐以養陰填髓之功。
4 甲狀腺功能低下患者李某，女，69歲，於2018年4月17日初診。主訴：乏力10個月。現病史：10個月前，患者無明顯誘因出現乏力，無發熱、頭昏、頭痛、咳嗽、厭食油膩等，於上級醫院確診為「甲狀腺功能低下」，予「優甲樂片」服用，自覺無效，遂就治於我院。刻下症：神疲乏力，心慌，頭暈目眩，筋肉瞤動，全身浮腫，腰以下甚，四肢沉重，畏寒肢冷，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細。查體：心律齊，心音有力，全身非凹陷性水腫。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）西醫診斷：甲狀腺功能低下。中醫診斷：虛勞脾腎陽虛型。中醫治以溫補脾腎為法，方宗真武湯加味：茯苓25 g、白芍15 g、生薑10 g、附子先煎10 g、白朮25 g、黨參30 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法同第一個病例。於2018年4月24日二診，諸症緩解，繼進前方7劑。於2018年5月1日三診，諸症明顯好轉，繼服前方7劑。於2018年5月8日四診，諸症消失。查體：心律齊，心音有力，全身無水腫。複查甲功五項結果回示：無異常。隨訪至今，未復發。
5 慢性支氣管炎
中醫辨證：西醫「慢性支氣管炎急性發作」屬中醫「咳嗽」之範疇，《黃帝內經》云：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」該患者病位在脾、腎、肺、心。脾陽虛則水溼失於運化，腎陽虛乃水不化氣，故水溼內停。水溼上逆於肺，肺失宣肅，則咳嗽、咳白色泡沫痰、氣喘；水氣凌心，故心悸；水溼中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則四肢疼痛，畏寒肢冷；腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，致小便不利；舌質淡胖、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛之象。故方以真武湯加味。因水寒射肺而咳，故可加細辛、乾薑溫肺化飲，可加五味子斂肺止咳。全方共奏溫補脾腎、佐以斂肺止咳之功。
6 慢性腸炎患者楊某，男，34歲，於2019年7月15日初診。主訴：反覆瀉下綠色稀便2年，復發並加重4 d。現病史：2年前，患者因過食辛辣食物出現瀉下綠色稀便，日行4～5次，每日總量約500 g，於上級醫院住院治療，藥用「氨苄青黴素」「清開靈」等，病情緩解出院。此後，每因過食辛辣食物則上症復發，多次於某醫院住院治療，藥用「頭孢唑林鈉」「雙黃連」等，病情好轉出院。4 d前，上症復發並加重，日行5～6次，每日總量約600 g，無發熱、黃疸、厭食油膩、便血等，於私人診所輸液治療，藥用「頭孢哌酮鈉」「氯化鉀」等，病情未見減輕，遂就治於我院。刻下症：瀉下綠色稀便，日行5～6次，每日總量約600 g，偶有呃逆，全腹隱痛，畏寒肢冷，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉。查體：腹部平軟，質中，壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴8次/min。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）血常規結果回示：無明顯異常。大便常規結果回示：綠色稀便，白細胞+/HP。西醫診斷：慢性腸炎。中醫診斷：洩瀉脾腎陽虛型。中醫治以溫補脾腎、利小便為法，方宗真武湯加減：茯苓25 g、生薑10 g、附子先煎10 g、白朮30 g、乾薑10 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法同第一個病例。於2019年7月22日二診，諸症明顯好轉，繼進前方7劑。於2019年7月29日三診，諸症消失。查體：腹部平軟，質中，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴4次/min。複查大便常規結果回示：黃色軟便，白細胞-/HP。中病即止。隨訪至今，未復發。
中醫辨證：西醫「慢性腸炎」屬中醫「洩瀉」之範疇，該患者病位在脾、腎、腸道。脾陽虛則水溼失於運化，腎陽虛乃水不化氣，故水溼內停。脾主運化，腎司二便，脾腎陽虛，脾失所主，腎失所司，則瀉下綠色稀便、小便不利；水溼流於腸道，乃全腹隱痛；上逆於胃，乃偶有呃逆；陽氣失溫煦，則畏寒肢冷；舌質淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛之象。故方以真武湯加減。因陰盛陽衰而下利，故去陰柔之芍藥，加乾薑以溫裡散寒。全方共奏溫脾腎以助陽氣、利小便而祛水邪之功。
7 周圍性面神經麻痺結果回示：未見異常。西醫診斷：周圍性面神經麻痺。中醫診斷：口僻脾腎陽虛型。中醫治以溫補脾腎、佐以搜風通絡為法，方宗真武湯加味：中醫辨證：西醫「面神經麻痺」屬中醫「口僻」之範疇，該患者病位在脾、腎、面部。脾陽虛則水溼失於運化，腎陽虛乃水不化氣，故水溼內停。水溼中阻，清陽不升，乃左側口角向右歪斜、左眼閉合不全、頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則筋肉瞤動；腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，故小便不利；舌質淡胖、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛之徵。故方以真武湯加味。因久病入絡，故可加蟲類藥如蜈蚣、全蠍、僵蠶等以搜風通絡。全方共奏溫補脾腎、佐以搜風通絡之功。
8 體會真武湯出自《傷寒論》，為祛溼劑 中溫化寒溼劑，功效為溫補脾腎、利小便，主治陽虛水泛證。此方以附子為君藥，附子辛甘、性熱，用之溫腎助陽以化氣行水、暖脾土以溫運水溼。臣以茯苓利水滲溼，使水邪從小便去；以白朮健脾燥溼。佐以生薑溫中散寒、和胃降逆，既助附子溫陽散寒，又協同茯苓、白朮宣散水溼；白芍亦為佐藥，其意有四：一是利小便以行水氣，二是柔肝緩急以改善腹痛，三是斂陰舒筋以緩解筋肉瞤動，四是防止附子燥熱傷陰以利於久服緩治。全方共奏溫脾腎以助陽氣、利小便而祛水邪之功。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）臨床運用化裁：因水寒犯胃而食入即吐、呃逆頻作者，則加重生薑用量以增強溫中散寒、和胃降逆之力，可加吳茱萸、半夏以溫胃止嘔；脾虛溼阻而全身浮腫甚者，加黃芪健脾補氣、利尿消腫；脾虛溼阻而全腹隱痛者，加黨參溫補脾陽而祛寒溼；久病挾瘀者，加三七粉以活血祛瘀；水寒射肺而咳者，可加細辛、乾薑溫肺化飲，加五味子斂肺止咳；陰盛陽衰而下利者，去陰柔之芍藥，加乾薑以溫裡散寒；兼陰虛者，加天花粉養陰生津，加熟地黃養陰填髓；若因久病入絡者，可加蟲類藥如蜈蚣、全蠍、僵蠶等以搜風通絡。
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I 版權聲明：○本文內容摘自《中國實用鄉村醫生雜誌》2020年第6期第72-76頁。○ 版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請與我們聯繫，立即刪除。I 投稿郵箱：445288908@qq.com
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