278.傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。
這一條與187條有些類似，我反覆琢磨後給出的意見是後人杜撰的可能性極大。此條敘述的思維邏輯有點亂，想要故引懸念，結果反而弄巧成拙，簡單問題複雜化不說，又容易引起後人的誤解。不想在此條理論上浪費太多時間，下面僅談一談我個人對於其中太陰陰黃與下利的體會。
首先與大家分享一例治驗。我曾經有一個類風溼的患者，通過一年多的溫陽法人為造成了「陰黃」的反應，口苦怕油膩，舌苔很白很厚，全身沒勁兒，渾身關節呈對稱性腫脹，全身發黃，之後在原方基礎上加了梔子豉湯與三拗湯的合方，續服至第二個星期，患者開始拉肚子，晚上夜尿變多，陰邪開始從下而解，一個月內所有症狀逐漸消除，類風溼就這麼被治好了，至今也沒犯過。這可是自身免疫病，想都不敢想的。
通過「陰黃」的反應，我大體估計患者是有太陰、厥陰的潛在隱患的，這些隱患不除，就等於癌前病變，等以後表現出來再治，消化腺早就被侵犯得「千瘡百孔」了。這就類似於肝癌晚期，黃疸、腹水、功能衰竭、全身轉移一應俱全，拼了命治恐怕也無力回天了。還有更精彩的「陽黃」，由「小三陽」轉成「大三陽」，然後從少陽清解，我在我的老師身上試過，10多年的B肝就這樣被治好了。
「雖暴煩下利日十餘行，必自止」，「煩」是「很、甚」的意思，「暴」是突然的意思。這其實是一個瞑眩反應（前文寫過，也俗稱排邪反應），並不是壞事。這是人體正氣來復，一股腦地把太陰區塊淤積已久的溼濁陰邪通過下利而排出體外的反應。上周自己因為連續熬夜寫稿子，真的是胸痛徹背，難受得不行了，趕緊給自己開了兩付中藥，一共用了75g生附子。吃完後當夜狂瀉不止，來回趟倒騰了能有五六次，開始是稀便，再後來出現了一些清水膠狀樣的物質，到最後出現了柏油樣便，很黑很黑，解完之後頓覺渾身自在，下肢也不重了，頭也不昏了，胸痛也消失了，真的是很清爽。這次經歷也加深了我對這一條的理解。
學生：姚荷生老師認為「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰」是正確的，「手足自溫」強調的是手足的溫度要明顯高於身體外在其他部位的溫度，這又作何解釋呢？
耕銘：這其實涉及到了古文斷句和臨床兩方面的問題。
首先，姚老強調的觀點與鄭欽安《辨認陰盛陽衰及陽脫病情》中的「兩腳大燒」與「兩手腫熱」有著異曲同工之妙。需要補充一點，符合這種情況的「太陰病」的發病時間應該大多集中在午後和夜間，這其實是四逆輩本證的至虛元陽欲脫之象，亦即通脈四逆湯中所強調的「裡寒外熱」的一種具體表現。所以，從根本上來講，二者於臨床上並無分別，切入的思維方式是根於《傷寒論》的理法精神的，所以也沒必要為之刻意鑽牛角尖。
其次，從我的觀點來看，這一條文並沒有仲景為之撰寫的必要，也並非仲景文風，實有畫蛇添足之嫌，甚至還會引起後人不必要的誤解，結果越圓越亂。怎麼講呢？我這裡依照《康平本》而不是《宋本》給大家用兩種不同的語氣來誦讀這條原文，大家隨我的語氣細細去體會：
第一種語氣，傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，（乃）系在太陰，當發身黃，若小便自利者，不能發黃。
第二種語氣，傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，（若）系在太陰，當發身黃，若小便自利者，不能發黃。
姚老的立論顯然對應的是第一種語氣，這也與187條文義相吻合。倘若不能排除187條與278條的「衍文」嫌疑，可能會有一些突兀和混淆的地方，更何況在《康平本》中，187條低兩格書寫，而278條則為低一格書寫，這就又暗示了兩個條文的補充添加次序的差異性，可能並非同一人修改，而是有先後之嫌，所以條文讀起來一定是要有明顯的差異性的。
因而如果從第二種語氣去解讀278條，那它的含義便是「傷寒，脈浮而緩，手足自溫者」「系在太陰」的一種可能，太陰病本證大多為「脈微細欲絕，四肢厥逆」，在其太陰本病的治療過程中出現了「脈浮而緩，手足自溫」的轉歸，可能是在暗示一種正氣外託，陰邪欲自外解的趨勢，隨之而來可能就會出現我剛剛強調的那例類風溼外解而轉陰黃的臨床表現。
如果患者的排邪通道通暢，就會因從隸屬於「表」的皮膚和泌尿系統以「汗」和「小便」的形式排出而避免陰黃的伴隨出現，這種轉歸常見於慢性腎盂腎炎和結締組織疾病的治療過程；如果這兩條排邪通路不敏感，就會伴隨著出現陰黃而因正氣的不斷累積和蓄勢最終通過太陰本位——消化系統從「暴煩下利日十餘行」或「心煩欲嘔」而解，以「（太陰）脾家（消化系統）實（陰實），腐穢當去故也」，甚者還會出現太陰脾家寒溼上系太陰肺家而導致的急性期的卡他症狀（諸如咳嗽、流涕、打噴嚏等），這種轉歸常見於慢性膽管感染、B肝、肝硬化、肺結核等疾病的治療過程。所以278條也有可能是一則根據仲景原文進行理論實踐的記錄。
相比187條，278條被補充上的時間可能會更比較靠前，因為僅僅低了一格，所以其臨床含義也相比低了兩格書寫的187條更為貼近仲景。具體到187條後面的「至七八日，大便硬者，為陽明病也」的啟迪價值也稍遜278條的「至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也」，大便是「難」（《康平本》187條作「難」）是「硬」，並不能直接與仲景的陽明病掛鈎，這個我之前在陽明病篇裡反覆強調過。
告訴大家一個好消息，由張耕銘歷時兩年獨立創作並親自參與雙語對譯的國內第一部有關中藥免疫癌前介入的學術專著《中藥免疫療法癌前介入與核心技術單元支持概述——<傷寒論>對現代臨床醫學的啟示》的初稿已經全部完成，將作為耕銘中醫書系的第五部書於明年上半年正式由中國中醫藥出版社出版發行，此書迎合了現代臨床醫學對於惡性腫瘤防治的研究與突破方向，深刻系統而又簡明扼要地指明中醫臨床於此的根本突破點並嘗試總結出了具有「現代臨床醫學指南」性質的中藥免疫治療方案，是一部難得的高水平、高質量、高標準的中醫學術著作，敬請期待！（掃碼購書）
內容簡介
《傷寒耕讀錄》主要以中醫臨床經典《傷寒論》為基礎和研究對象，並結合作者為山東中醫藥大學中醫八年制扁鵲班授課講稿筆錄，以隨筆、問答紀實與選摘的形式撰為四編醫學小品與短文薈萃，分為兩部結集出版。
作者簡介
張耕銘，男。曾經用半年時間系統學習過意識領域界Einstein，超個人心理學大師Ken Wilber的AQAL整合生命實踐，對於其中醫的學習與探索起到了關鍵的引導作用。學術上尊法仲景，喜用、活用經方，涉獵廣泛。臨床尤其擅於靈活運用傷寒六經辨證以及內經反治法治療多種慢性疑難疾病。
個人學術創作方面，著有《傷寒亦婆娑》《傷寒耕讀錄》，校注中醫古籍《醫經解惑論》《傷寒雜病論類編》兩部。另有The Outline ofPrecancerous Intervention and Core Technical Unit Support for TCM Immunotherapy-- The Enlightenment of Shanghan Lun to Modern Clinical Medicine及《傷寒唵囈——六經講習手札》目前尚未公開。課餘時間，在中國中醫藥報先後發表多篇文章。
個人座右銘：心外求法，皆是歪道；此生盡興，赤誠善良。
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