正在服用抗凝藥的患者,突發急性腦卒中,該如何選擇治療方案?

2020-12-23 澎湃新聞

原創 李土明 醫學界神經病學頻道 收錄於話題#神經檔案室52個

僅供醫學專業人士閱讀參考

醫患合力，疾病無力，願世間疾苦皆有所救。

腦卒中是導致我國居民死亡的首位原因，其中缺血性腦卒中佔比80%。對於缺血性腦卒中超急性期治療，目前最有效的治療手段包括靜脈溶栓及血管內治療。

隨著靜脈溶栓技術的普及，越來越多的患者得到救治。本文介紹一例高齡患者近期使用過低分子肝素及口服抗凝藥物，但是經過一番排除禁忌，給予靜脈溶栓治療，患者最後痊癒出院。

病 例

患者，78歲，女性，因「突發右側肢體無力1小時」急診就診。

查體：神志清晰，運動型失語，雙瞳孔等大等圓，φ≈2.5mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼向左凝視，右側鼻唇溝略淺，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，左側上下肢肌力V級，左側共濟運動正常，右側針刺覺減退，右側病理徵（+）。美國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）:14分。

追問病史，患者有冠心病20餘年病史，10年前曾因房顫於外院行射頻消融術治療。

結合患者失語+凝視+錐體束徵、房顫史、NIHSS 14分，高度考慮前循環大血管閉塞。

急診頭顱CT：未見出血。

圖1 急診頭顱CT結果

急診頭顱磁共振血管成像（MRA）：未見大血管閉塞，左側大腦中動脈狹窄，左側大腦中動脈血管稀疏。

圖2 急診頭顱MRA結果

患者無大血管閉塞，且家屬覺得患者年齡較大，行數字減影血管造影（DSA）檢查和治療風險太大，拒絕行DSA。在時間窗內，唯有看看能否行靜脈溶栓治療。

詢問患者家屬，患者1天前因胸悶心慌，當時肌鈣蛋白0.12ng/ml，外院給予低分子肝素鈣4100IU，皮下注射治療。患者因為房顫，長期口服抗凝劑，2天前還口服利伐沙班。

對於急性缺血性腦卒中在時間窗內，關於正在使用抗凝藥物患者的推薦[1-2]，如下：

圖3 抗凝藥物使用推薦

與普通肝素相比，低分子肝素不延長部分凝血活酶時間（partialthromboplastin time，PTT），但作用時間更長，因此24h內使用過低分子肝素患者不適合靜脈溶栓治療，可能增加溶栓後出血風險。

新型口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）已成為非瓣膜性心房顫動患者卒中預防的一線治療。達比加群為直接凝血酶抑制劑，另一種直接凝血酶抑制劑阿加曲班為針劑。一項前瞻性[3] AIS研究納入了65例聯用阿加曲班與rt-PA的患者，出血轉化率為4.6%，血管再通率為61%。基於上述依據，難以確定正在使用直接凝血酶抑制劑患者是否適用靜脈rt-PA治療。達比加群拮抗劑依達祖麥布（Idarucizumab）可在2～3min阻斷達比加群的作用，經謹慎選擇的病例可考慮在拮抗達比加群治療後予以靜脈rt-PA治療[4] 。對於服用新型口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）時間已超過48h的患者（假設腎代謝功能正常），是可以使用靜脈溶栓治療。

再次詳細詢問家屬，患者1天前（10月11日）下午13:30左右皮下注射，現（10月12日）下午18:30，故已過24小時，另外，患者是前天（10月10日）上午8點鐘左右口服利伐沙班，後因胸悶心慌，至外院急診就診，未再口服藥物，現（10月12日）已下午18:30，也就是口服利伐沙班已超過48小時，跟患者家屬溝通，家屬也積極配合，同意靜脈溶栓治療。

最後，家屬籤字同意後，給予患者靜脈溶栓治療，急性腦卒中患者進入醫院到靜脈溶栓開始給藥時間（DNT時間）控制60min以內。

靜脈溶栓24h後查體：神志清晰，對答切題，雙瞳孔等大等圓，φ≈2.5mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼無凝視，右側鼻唇溝略淺，右側肢體肌力IV級，左側上下肢肌力V級，左側共濟運動正常，右側針刺覺減退，右側病理徵（+）。NIHSS：6分。

住院1周，NIHSS評分3分，患者能夠下地活動後出院。3個月後隨訪，mRs評分1分，基本能夠生活自理。

圖4 患者下地活動

對於本例患者，最後能夠獲得良好的預後結局，主要因為：

1.家屬對於靜脈溶栓的支持，一名家屬因為親戚使用過獲得非常好的效果，對溶栓藥物有非常好的依從性，所以，繼續加大對廣大人民群眾的宣傳，讓其及時發現，及時撥打120，及時受到良好治療，非常有必要。

2.卒中小組醫師或急診醫生熟練掌握最新診治指南，臨床診治過程中詳細詢問病史，排除相關禁忌，患者最終獲益。

參考資料：

1.中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018.中華神經科雜誌，2018，51（9）：666-682

2.中國卒中學會科學聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明.中國卒中雜誌,2017,12（3）：267-284.

3.Barreto AD，Alexandrov AV，Lyden P，et al.The argatroban and tissue-type plasminogen activator stroke study：Final results of a pilot safety study[J].Stroke，2012，43：770-775.

4.Pollack CV，Reilly PA，Eikelboom J，et al.Idarucizumab for dabigatran reversal[J].N Engl J

Med，2015，373：511-520.

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文作者：李土明

原標題：《正在服用抗凝藥的患者，突發急性腦卒中，該如何選擇治療方案？》

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