作者：陳剛大夫
今天清晨，網絡上一位26歲糖尿病友諮詢我一個問題：
18個小時之前吃的二甲雙胍，現在還能有多大作用，降多少血糖？如果18小時前的二甲雙胍不吃，今天早晨的空腹血糖會升高多少？好回答嗎？
我說，多囊卵巢的患者，很多人是需要服用二甲雙胍的，但是她們血糖並不高，使用二甲雙胍也不會導致低血糖的。再說，也沒有確切的證據說明，吃幾次二甲雙胍的具體降糖幅度是多少。
經過幾番文字交流，終於弄明白了她的目的。
身高156的她，體重有71公斤。
前幾個月因為月經不調去就診，醫生說有「多囊卵巢、高胰島素血症」，吃了2個月的二甲雙胍。因為這是「降糖藥」，就自己買了血糖儀在家監測血糖。由於沒有控制飲食，最近測量幾次晚餐後血糖，有時候會超過8.5mmol/L，於是就非常緊張，自己就又開始吃二甲雙胍了。吃了幾次後，又自己看到文章說，應該到醫院監測一下OGTT，看看自己的血糖狀態到底如何？同時檢查一下，自己的胰島功能是不是明顯減退了？-----想必有這種想法的「新糖」肯定很多。
我告訴她，血糖儀買早了。
「我怕得糖尿病啊，不測血糖咋知道啊？」
我開始我的講糖：
對於很多肥胖2型糖尿病而言，早期（前期）的病程發展過程可以這樣「粗暴」的描述成幾個階段：
一、吃得好、活動少，導致體重超重或肥胖；
二、肥胖所同時很容易伴隨的脂肪肝、高脂血症、胰島素抵抗（胰腺、腎臟都脂肪化了）
三、胰島素抵抗進一步加重，導致更胖、血壓升高，胰島功能不堪重負而出現血糖升高（國人常表現為葡萄糖耐量減低）。
四、血糖升高，達到糖尿病診斷標準。
對於血糖剛剛有所抬頭的「萌芽」期，其實，在血糖升高之前可能已經有幾年甚至十幾年的超重、肥胖、脂肪肝、胰島素抵抗的歷程了。如果真正想預防糖尿病，甚至想更完美的治療部分多囊卵巢、部分月經紊亂，積極的改變肥胖體質、減輕胰島素抵抗才應該是最關鍵的。而飲食、運動管理，無疑就是真正的「治病求本」。
購買了血糖儀，無可非議。
但是，從頻繁的血糖監測中，我們能夠看到的只是一顆「焦慮」的靈魂，而這種焦慮狀態，對健康百害而無一利，甚至加重血糖的升高。
我告訴她，扔掉血糖儀，把精力放到減重上：需要買一臺體重計，每周清晨稱量體重一次，如果每周不能減重0.5-1公斤，就必須給自己制定更嚴格的飲食和運動計劃：不是少吃，就是多運動。
有太多的臨床病例是這樣的：體重減下來，又變成大美女一枚！
忽略血糖不檢測，重點在體重管理，這也只是在血糖輕微升高的特定階段。而對於血糖已經很高的，並正在用藥的肥胖糖友，如何看待體重計和血糖儀的地位呢？
急則治其標，緩則治其本。
對於血糖很高，尤其是糖化血紅蛋白大於9%以上，指南都建議起始胰島素治療了，您說急不急？即使肥胖，也是推薦選擇能體重增加，但是能快速降糖的胰島素。當然，二甲雙胍也可以聯合使用。
對於糖化血紅蛋白7--9%的糖尿病患者，積極的穩控血糖也是非常重要的。但是此時降糖藥物的選擇，最好選擇對體重有更大獲益的藥物，比如口服的有二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、SGLT2受體抑制劑、DPP4抑制劑，或注射GLP1受體激動劑。
當糖尿病的血糖控制已經達標了，肥胖者的體重管理就類似於病因治療了。即使已經使用了胰島素，如果患者肥胖，在血糖達標以後，我們仍然要重新評估病情，是否有必要再繼續使用胰島素這一對體重控制不力的降糖策略？
對於使用「低血糖低風險治療策略」的糖友，控制體重所需的「管住嘴、邁開腿」所帶來的嚴重低血糖風險還是比較小的，而對於「低血糖高風險」治療策略下（胰島素治療，尤其是預混胰島素系列）的糖友，在積極控制體重的同時，一定要積極的監測血糖，一旦發現血糖偏低，就要及時和醫生溝通，不要讓低血糖成為血糖控制和體重管理的「絆腳石」。
2周前，我的門診也來了這樣一位婦科轉診的23歲年輕女性：155的身高，182斤重，想懷孕卻不來月經了，婦科化驗血糖空腹7.2mmol/L，初診時說體重管理就說了半個多小時，並告訴她：最好先減肥，要給將來懷孕「 騰出點 」體重空間，以利於後期的血糖更好的管理。
上午來複診，血糖沒降，體重卻又漲了一斤，真是「 家裡有礦不怕吃啊 」。
家屬問：我就讓你治血糖，管體重幹啥？
時間都哪去了呢？