【摘要】 自戀型人格障礙的主要特徵表現在對自我的過分關注以及對他人缺乏感情。西格蒙多·弗洛依德的經典精神分析學理論主張自戀源於力比多,其觀點未能給這種人格障礙以明晰的解釋,也未提出適宜的治療方法。精神分析現代最重要的發展──客體關係理論則對自戀的矯治作出了顯著貢獻。該理論認為早期關係模式的危機是形成自戀型人格障礙的關鍵因素。客體關係學家提出的治療方法主要是圍繞著「鏡映移情」與「理想化移情」展開。
【關鍵詞】 自戀型人格障礙 精神分析 客體關係理論 鏡映移情 理想化移情
自戀型人格障礙是DSM-IV（美國精神疾病診斷標準統計手冊第四版）所設立的一種人格障礙的診斷類別,在之前的一些診斷系統如CCMD-2-R診斷系統中,自戀型人格障礙都只列在其它人格障礙中,只有名稱無診斷標準。
自二十世紀初期到六、七十年代，自戀型人格障礙這個領域幾乎一直由弗洛依德獨領風騷，但是弗洛依德對自戀問題的解釋和治療存在著相當的局限性。精神分析學派近幾十年新發展出的客體關係理論則彌補了經典精神分析的不足,成為有關自戀型人格障礙最具影響力的理論。
1 自戀型人格障礙的特徵
1898年和1899年,精神病學家、性學家艾理士和納克最早開始借用「narcissism」這個詞來概括病理性自戀。[1]1968年,美國精神分析學會將自戀定義為 「一種興趣集中在自身」的病理現象。[2]而根據DSM-IV，自戀型人格障礙主要表現為以下九個特徵有一種誇大的自我重要感和自我成就感。對個人的成功、權力、財富、美貌、愛情等有很高的幻想。認為自己很特殊，只能被一些特殊的或有一定地位身份的人所理解。不斷地需要別人的讚美。認為自己享受特權，應當享受特殊的待遇，喜歡支配別人。在人際交往中喜好利用別人，他人只是達到其自身目的的工具。缺乏同情心，不能了解他人的需要和感受。常常嫉妒別人或認為自己受到他人的嫉妒。自負、傲慢，表現出較強的優越感。一個人只要具備了以上的五條特徵,就可以被診斷為自戀型人格障礙。
2 精神分析學的解釋和治療
2.1 經典精神分析學的解釋
1914年,弗洛依德首次較系統地論述了自戀的問題,他在《論自戀》一文中,認為自戀的根源在於力比多(Libido)。人首先將愛的力比多投向自我及養育自己的人。隨著一個人的不斷成熟,這種力比多開始投向客體(他人),在這種轉變中如果遭受了挫折,這種朝向外的愛會折返回自身,從而形成病理性的自戀人格。這類人在以後愛的選擇中,不是以他人為模型,而是以自我為模型。他們明顯地將自我或自我理想作為愛的對象,他們愛他人是將他人當作自己的一部分來愛的。《論自戀》是一篇劃時代的論文,它的重要性已被載入精神分析史冊,但是其問題是明顯可見的,如概念混亂、性本能至上、對自戀的並不全面的解釋、對移情方法認識不足等[3]。
2.2 客體關係學家的解釋
近三十多年來,一種新的精神分析學派開始認為人格障礙不能單單考慮力比多的因素,而要重視自我發展和早期的關係模式對人格的影響,他們的理論被稱為客體關係理論(objectrelations theory)[4],代表人物如肯伯格(kernberg)和科胡特(kohut)。客體關係理論著重於關係尋求而不是經典精神分析學家所強調的本能的滿足,它強調兒童早期和父母或長輩的關係如何影響著一個人的自我表徵,這些自我表徵又是如何影響目前的自我認識以及和他人的關係[5]。
客體關係理論家們這樣解釋自戀型人格障礙的形成，自戀者在早期的自我表徵、以及與他人的關係表徵的建立過程中出現了異常。對一個健康的人來說,他有一個完整、健康的自我感知、自我獨立性、和一個穩定的自尊感,能意識到別人的需要,並對別人的需要做出反應。而自戀的人在早期的自我表徵和自尊形成過程中遭受了挫折,患者的父母或長輩對其需求不敏感,他們有時極端地關注和讚美孩子,有時又忽視或過份地指責他,即父母給孩子的信息是混雜的,孩子有時感到自己非常出色,有時又感到很自卑。長此以往,他同時具有了軟弱無能又無所不能的自我表徵,既配得到嚮往的一切又完全不配擁有任何東西的自我表徵[6],即他的自我表徵未能整合成一個很緊密的自我,而是存在著相互之間的衝突。因此他對自己的優缺點缺乏切合實際的評價,同時沒有一個完整的自尊感,所以總是希望通過誇耀自己或得到別人的讚美來彌補他精神中所缺失的那一部分。這樣的自我表徵的形成歸根結底是源於早期與父母或長輩情感上的緊張關係。
2.3 客體關係學家提出的治療方法
精神分析學治療人格障礙的主要意圖就是重建患者的早期童年。客體關係學家認為,自戀型人格障礙之所以產生是因為童年期的適應不良,對童年經驗的固著或缺乏新的學習。自戀患者沒有學會他可以與他人形成不同的關係模式,也沒有學會他可以形成一個不同的自我一個更加完整和更加自尊的自我。因此,分析家把精神分析過程作為一個學習過程,在這個過程中,患者能再次經歷原來的衝突並以一種適應的方式來解決衝突。通過這個學習過程,使患者重新建立一個穩定的自尊感和健康的自我表徵。
產生這種學習過程的手段是移情,精神分析對人格障礙的治療主要是圍繞著移情展開的。在精神分析的過程中,患者發展出對分析家的態度、願望和情感,這與童年期與主要人物(父親、母親等)的經歷相一致,所不同的是,患者現在是在一個安全的環境中,在一個可信賴的治療者面前表達、學習和理解移情。那麼,在自戀型人格障礙的治療中如何發展移情關係?治療師必須適當滿足患者對讚美、證明自己無所不能的需要。在心理分析過程中治療師很少說話,甚至對患者來說他根本就不存在,治療師從某種意義上說只是一面鏡子。分析過程不像是對話,倒像是獨白,或者說是發自同一人的兩個聲音,一個聲音(患者)陳述,另一個聲音(治療師)對所述內容進行回應、重複、解釋或澄清。
在治療過程中主要會出現兩種移情：鏡映移情(mirror transference)和理想化移情(ide-alizing transference)[7]。
2.3.1 鏡映移情
當治療師使患者產生強烈的自我覺知時,就會出現鏡映移情。鏡映移情對應於童年時期的某個成長階段,比如當孩子在努力摸爬或玩玩具時,母親在一旁會情不自禁地歡笑或稱讚,母子之間這種情緒上的共鳴能夠強化孩子的感受,肯定和強化孩子的自我核心感。在分析場合治療師和患者可建立起類似與母親和孩子之間的這種情感共鳴關係,通過這種鏡映移情,患者的自尊和內部完整性得到了支撐。鏡映移情共有三種:
2.3.1.1 合併移情(merger transference)
這種移情產生於自戀型人格障礙患者中最為嚴重的一類,他們處於對童年經驗的固著狀態,不能區分自我和客體,這類患者把分析師視為他們自我的一種延伸,因此患者期望治療師能夠完全回應,就好像治療師是他自身的一部分,如果分析師有不同的觀點或和他的需要有不一致的地方,他就會覺得治療師背叛了他,他甚至會退出治療,因此,治療師須非常謹慎。
2.3.1.2 雙生或另類自我移情(twinship or alter-ego transference)
患者推測分析師或喜歡自己或與自己相似,象雙胞胎一樣。在這種移情當中,要使患者的自我得到整合,一定要使患者認為分析師和他非常相像。
2.3.1.3 鏡映移情(mirror transference)
在這種移情關係中,患者能夠把治療師和自己區分開來,治療師的作用是象一面鏡子一樣對患者進行回應,患者希望在這種回應中體驗到榮耀感,從而建立自尊。在這種移情中,治療師的作用就是對自戀者不安全的自我提供支持。
2.3.2 理想化移情
理想化移情是患者從客體、即治療師那裡藉助力量來促成其內部自我的整合。一個人在童年時主要通過鏡映性自我對象關係強化自我,從而建立起合理的自我觀念。自青春期起,則主要通過理想化自我對象關係來強化自我,即以他人為楷模而發展自我,通過理想化自我對象為自我提供支撐,某些自戀患者的病理即是來自父母對孩子欲找到理想化目標的需求沒有給予響應所致。這類患者在治療中,再次體驗青春期自我表徵建立過程中的衝突,在與治療師的交流中,通過逐漸將治療師理想化,從治療師身上汲取力量從而使自我得到強化。理想化移情和鏡映移情相比是一種更為成熟的移情,在理想化移情當中,患者和治療師是更為分離的,在這種治療中,患者需發展起一定的自身內部結構,因此更利於其自我的重新整合。一般情況下。患者往往是先發展鏡映移情,當他的內部整合到一定程度時,理想化移情隨之產生。
2.3.3 在精神分析過程中如何把握時機利用移情
在移情的過程中，治療師要提供一個全面的支持性框架，在這個框架裡面，患者的低自尊得到提升，因自戀而導致的痛苦得到癒合。自戀者所體驗的痛苦多是源於其虛假的自我體驗，及與現實不符的自我誇大和自我粉飾。當患者意識到這種不真實的自我和現實的衝突時，就會深感痛苦。在治療過程中，通過逐步的心理分析過程，患者開始逐漸對自我體驗的不真實之處有所醒悟，當這種醒悟之後的痛苦開始出現時，治療師必須善於抓住時機，及時引導患者改變自欺欺人的自我體驗，轉而學會體察自己內部的真實感受。這時，患者開始意識到由於防禦目的而被壓抑的自我表徵。當這些自我表徵變為有意識時，它們會被較成熟、理智的認知過程加以替代。
精神分析治療師通過上述與患者共同探討、共同體驗的治療過程，使患者學會客觀地看待自己、克服盲目自大、體會真正的自尊，同時在與治療師的互動中學會理解和尊重他人。在自尊自信逐漸增長的過程中，患者內化了新的客體關係從而取代了舊的關係模式、重建了客觀、成熟的自我表徵，其自戀傾向就會得到某種程度的糾正。