《仲景經方》 第20180709期
陽虛邪伏 夾陰傷寒
江蘇江陰夏奕鈞整理。
朱莘農(1894～1962)，江陰已故名醫朱莘農，精於時病，尤以「夾陰傷寒」的診治聞名於世。數十年前我親睹朱師處理此類危重病證，每收良效。其辨治經驗，對我們治療一些複雜的傳染性熱病有很大的幫助。
發病機制和診斷要點
所謂「夾陰傷寒」，乃係俗稱，它是外感熱病中的一類證候群，病理以腎虛裡寒為基本特點。朱氏承繼《內經》「邪之所湊，其氣必虛」，「精氣奪則虛」，「冬不藏精，春必病溫」等論點，認為本病是由於腎氣受傷，不能御邪，邪氣深伏虛處所致。他說：「緣於先天少陰素虛，候一不慎，寒邪直中虛處，或緣入房、遺精，腎精驟傷，而恣意乘涼，或飲冷水果，或入河水，或熱病中遺洩，使邪氣深伏於內而致是疾」。強調了腎在人體衛外機制中的作用，而且在病理狀態下，腎氣的充沛與否，是決定疾病發展變化的重要內因。從臨床看，本病儘管其成因不同，但在整個發病過程中，大致可概括為三大病機，即：陽虛邪伏，陰盛陽衰和下虛上逆。陽虛邪伏的特點是：外邪從表內入少陰，真陽無力鼓舞，邪機不能外達，表裡同病；陰盛陽衰者，由於命火不能溫脾，中陽亦形衰憊，陰寒日漬，陽氣日衰，病理重心在於太、少二陰；至於下虛上逆，大多由於病程進展重奪其虛所致，也可基於患者素體下虛，根蒂不固， 一俟邪侵，便易因虛生變。因此，它不但可見於熱病後期，亦可見於時病初期．前人所謂「感冒亦有戴陽證」，意即指此。
病理表現為：下元虧虛，衝肝無以涵養，脾土無以溫煦，陰不謐陽，火因虛浮，而致諸邪上逆，如衝報、相火、肝陽、虛陽之類。蓋腎中陰陽，是相互依存的，而本證腎根不固，最易引起水火陰陽失衡，其陰邪極盛，熱格中陽於上；其陽傷及氣，精傷及血，肝腎精血既虧，中土陽氣又衰，於是內更不能司守，中乏砥柱，便成為下虛上實的變中又變之局。另外，本病後期，病機變化．極為迅速，常因誤治失治而發生虛極欲脫、陰陽離決的惡化轉歸。
由於本證病機複雜，證候虛實錯綜，如何撥開一系列迷離的假象，尋求腎虛的本質，需要正確的辨證方法。朱氏極取能人學說，結合臨床經驗，在辨證上別具一格，功夫嫻熟，常常能注視人們所忽視的某些症狀，從而抓住疾病的本質，及時用藥．挽狂瀾於未至。總結一下他的辨證方法，可歸納以下幾點：
1．辨體質：朱師對本證很注重辨證驗體，他說：「辨證之難也，難於驗體，體質驗明矣，陰陽可別，虛實可分，病變之或淺或深，在髒在腑，亦可明悉．而後可以施治」。
大凡患夾陰證者，腎氣原先不足，多見於腎精驟傷的患者，因此詢問患者平日生活嗜好，房事、遺精，婦女經、帶、產育情況。這些對了解病人體質和發病誘因，有重要的參考價值。體質驗明，就綱維在握。
2．辨寒熱：傷寒夾陰證之發熱，其機理有三：邪從表人，仍屬陽邪，少陰而兼太陽之表，故見發熱，此其一；或寒伏少陰，鬱極生熱，勢必伸發，熱是假而寒是真，此其二；體內陽氣動變，如相火、虛陽等，所謂「陽浮者熱自發」(非桂枝湯證)，此其三。所以夾陰傷寒證辨寒熱的意義，不但可以辨別寒熱的標本、真假，發現疾病的本質，而且可從寒熱類型，測知腎中陰陽之變化。本病發熱多為中等度熱或高度，在臨床上可見：(1)有汗不解或汗出反惡寒，身熱而肢末不溫，甚至足冷；(2)不渴或渴喜熱飲，甚而欲飲沸水；(3)虛體受邪，神疲心煩程度相對較發熱為重，若用寒涼清遏，熱精退而煩更劇；(4)陰精暗虧者，可見烘熱(從高熱中辨烘熱，要注意病者雖自覺高熱心煩，但按之肌肢反不甚熱，時時烘熱熱起，面顴潮紅，則煩熱更甚)。
應著重指出，發熱所見的上述症狀，亦多見於溫熱病中溼阻氣滯，溼遏熱鬱等證候，所以必須結合其他體徵，方能確診。
3．辨臍腹：祖國醫學認為，當臍屬腎，臍下三寸為丹田，是元氣歸藏之極。衝脈起於胞中，挾臍上行，至胸中而散，為十二經脈之海，隸於腎，又隸於陽明。據此，當臍築動(即腹主動脈)，為一身臟腑經絡所系，而根在於腎，反映在衝脈動態。正如沈金鰲所說：「腎間動氣，即下丹田，為臟腑經絡之根本，呼吸之門戶，三焦之源頭，名曰氣海，貯其精血」。因此，在某種情況下，腎虛衝逆及其變化，可從當臍動態上體現出來。至於腹為大、小腸所在，又是足三陰經脈循行之處，於是腸腑或陰經產生了病理變化，也必然從腹部方面反映著某些客觀指徵。正由於這樣，朱師在臨床上很注重臍腹的觸診方法。對驗明病人體質，分析病機本質究竟是虛是實、屬髒屬腑、在深在淺及其病理轉歸，提供了可靠的辨證依據。
當臍築動，簡稱臍躍。正常人的動勢和幅度，應該是衝和而隱藏，但體瘦者較為浮顯。凡腎虛而衝脈無精氣以涵養，則衝氣內動，其臍喘動應手，臍躍按之浮露，甚至躁急，來師認為即《傷寒論》所謂「臍旁動氣築築，屬下虛之象」。若臍躍粗大，漸浮於面，直至於脘者，則下元空虛已甚，中氣亦衰而不能鎮護。此際如出現少氣、汗出、咽塞、呃忒、躁擾等任何一症者，其正氣衰竭，陰陽將有離決之變。但是，臍躍在外感熱病中，並不局限於腎虛衝逆一個方面，也有因腸熱衝激而致者。臨床上應抓住它們虛實不同性質的各自特有症狀和脈舌徵象，加以鑑別，不可一見臍躍，便作腎虛衝逆。
病邪不從外解，裡結於胃腸，則臍腹板窒按痛。但基於本證的病理性質屬於陰寒內聚，髒陽失旋，病在髒而不在腑。尤其是臍腹板窒而硬，則陰寒愈盛，陽氣愈衰，雖大便數日不通，此為「陰結」，實非腑病。它與腑實證雖同樣是臍腹板窒而痛，但腑實證按痛較甚，甚至腹滿拒按，或按之灼熱；本證按痛較輕，或按摩反舒，常伴有呱呱水流聲，另一方面在兼症和脈舌變化上，也有明顯的區別。
臍躍與臍腹部板窒常同時互見，但也有腹部柔軟而臍躍者。朱師依此作為分別腎虛與寒邪的比重關係。如臍腹窒硬而臍躍者，則陽氣既虛，陰寒又盛；腹中柔軟而臍躍者，則重在於虛，往往陰精亦傷．雖有寒邪內伏，而其勢不盛。
4. 辨脈舌：夾陰傷寒證的脈舌變化，是診斷上的一個重要依據。陶節庵《傷寒六書》曾指出：「不拘脈之浮沉大小，但指下無力而軟，或空大而散．甚則重按全無，即是色慾傷腎之脈」。吾師發揮其意，認為陶氏所說之脈。可見於時病中熱耗氣液的病證，與本病易相混淆。夾陰傷寒證辨脈，還應以尺脈為重點，其表現為：尺部無力，發熱而諸脈滑虛弦，乃陰失內守，陽不斂藏．或相火上僭。
舌苔變化，在於根苔、底苔及舌而潤燥。舌苔根中部白厚，或底白上罩灰黃，舌質一般正紅或淡紅，為陽虛小能展開氣化，陰寒凝聚的徵象。如氣不布津．卜承丁舌，呵見舌面乾燥，但舌邊白膩；設或陰盛於下，火浮於上，寒熱相格，則舌板部白厚，前半部光紅。朱師見此脈舌，診之甚細，因其最易為假象所惑，而誤診為溼熱病，或熱盛傷津。
5．辨二便：腎主二便，小便困難，脹迫方出(不疼痛)，是腎虛而膀胱氣化不足；腎陰傷而熱伏下焦，則尿混如油。寒滯阻中，每易大便溏洩；或因中氣不能固攝而成漏底，瀉下物多黃沫水樣而不甚臭。瀉後臍腹板痛反甚者，乃脾腎虛寒，瀉後陽氣愈困所致。需要鑑別診斷的，主要有熱結旁流和溼熱瀉。熱結旁流可見便下稀水，腹實滿痛，得瀉則松；溼熱瀉則瀉下物熱臭，多粘垢。
6. 其他：在治療過程中，常可發現本證雖經一般通用的退熱常法，而病熱不減，甚而轉劇，如汗之無汗，清之反熱，下之愈悶，滋之愈燥等等，臨床上每每藉以作為本病診斷方面的一種參考。神志精神方面的改變，常有心煩、躁擾、寐多亂夢，甚則神昧似睡，呼之即醒(與昏迷不同)。此外，並可伴見頭痛、昏暈、耳鳴。此證在臨床上每誤為濁熱蒸蒸，風火上擾，切勿輕視。
此外，本病每多腰骶酸楚，體虛尤為突出，乃腎虛的特徵之一。
綜合所述，由於本病診斷必須從假象中辨本質，所以只是在掌握了臨床的全部症狀而詳加剖析以後，才可能減少誤診而把握病機，否則就會十分被動而無所措手。
證治大概和處方變通
前人對夾陰傷寒證的片斷論述，不僅在定義上相當含混，就是在治療上也往往立法固執，用藥偏溼，偏膩，難以中肯。朱氏對本病治療，積累了數十年的豐富經驗，在對本病邪正關係仔細權衡後，提綱挈領，主溫經撤邪為大法。並根據本病的不同階段和證型，只可側重而不能偏廢，是措療夾陰傷寒證的原則。鑑於腎傷者，全賴中氣維持的特點及其陰陽互根的關係，在處方遣藥時，應注意護中、保陰。凡破氣、涼滯、剛燥、滲利等祛邪藥物，用之宜慎。另一方面，本證痛勢危重，變化迅速，治法用藥均宜清靈合拍，切忌呆板重疊。
1．辛溫散邪法：本法以撤邪為主，藥取辛溫助陽發汗．用於太陽少陰表裡同病+腎陽未至大傷者，臨床表現為：畏寒、高熱、無汗、口不渴或褐喜熱飲，頭項昏痛、腰酸如折、苔白厚膩、脈沉緊等，治宗《傷寒論》麻黃附子細辛湯。但原方峻烈，可減輕麻、辛用量，每加獨活代細辛以搜少陰伏邪，陳皮、甘草以和胃安中。如表虛有汗者，可去麻黃，加桂枝、白芍，則溫腎祛邪而不至過於辛散。
2．助陽消陰法：本法以溫暖脾腎為主，兼以通陽而宣暢上下表裡，藥以辛熱助陽而配反佐。用於內外俱寒．氣窒津通，真寒假熱，陰火浮蕩等證。臨床可見，熱勢雖不甚高，而煩擾不安，兩顴時呈紅赤，肢漸冷，自汗時出，臍腹部板窒而痛，溲黃難解，苔白罩黃燥而不幹，脈濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂湯(桂枝湯減輕白芍加重桂枝)合白通湯(附子、子姜、蔥白)加豬膽汁為主，助陽逐寒，兼和表呈。
3. 滋腎鎮逆法：此法旨在引火歸元，鎮衝制亢，以寓祛邪於滋腎之中，而調整體內陰陽。其用於邪雖未深入下焦，而陰陽俱傷，變從內起之候。臨床上外見表、衛形症與內呈動悸神煩等交互為患。在內在動變方而，可見烘熱陣陣，頭昏耳鳴，而時潮紅，煩擾少寐，臍躍躁急，直至中脘，足冷不暖等等。至於舌脈變象，苔黃白根厚，舌尖邊紅，脈虛弦數而尺露。此時在治療上既要顧及溫腎展氣，滋陰攝陽，護中安胃等扶正一而，又要重視瀉相火，平肝陽，鎮衝逆等神邪。其問標本主次，如何側重，尤須細審。
方用滋腎丸變丸為湯，合桂枝龍骨牡蠣救逆湯(去蜀漆)為治。蓋肉桂質地油潤，用1～1．5g溫腎剛，展氣化，引浮越之陽歸元，合黃柏、知母各5～10g滋腎堅陰，瀉腎中之柑火，又清伏熱．為調整腎中陰陽的良方。桂枝龍骨牡蠣救逆湯去蜀漆，其用有三：潛攝浮越之陽，護中安神平衝，和表止汗。所以二方相配．能交通上下內外，而有滋腎鎮逆之功。
若肝陽亢盛，可加珍珠母、滁菊、石決明、白蒺藜、天麻等；神不安舍，加遠志、棗仁。如陽虛較甚．可加制附子。陰精已傷，可選加玄精石、玄參、生地、龜板等。
若體質陰精較虧，失精受寒，腹痛臍躍，不勝任熱藥者，可用內外合治法。內服藥僅用桂較或肉桂及紫石英，再配合龍骨、牡蠣、秋石、丹皮、茯神等；外用肉桂2g，川椒1g，茴香2g，雄精1g，麝香0．3g，共研細末，用膏藥貼於臍上，以暖下焦，助陽破陰，散結止痛。
4．培元固脫法：本法用於病變後期陰陽欲脫者。吾師對本病將脫欲脫的預兆，十分注意。常常告誡不應待至氣急汗出等脫象悉具，方為救治．每多不濟。曾指出脫證預兆有：胸悶咽塞，為氣脫將至；寐中偶有譫語，神思恍惚，呼之不易醒，為神散之兆；臍躍泛於表面，出現呃逆，為氣散胃散；烘熱陣陣，耳鳴漸聾，為陰精告竭；四肢厥逆，冷汗粘手，為亡陽之漸。凡見此症，亟宜培元固脫，可用人參、麥冬、五味子、白芍、熟附片、牡蠣、龍骨、紫石英等，甚則可加黑錫丹以溫納固脫；如陰竭，再加龜板、人乳、紫河車等，以填補精血。
從臨床看，夾陰傷寒多見於時令熱病，但在內傷雜病中，也常可見到這類證候群，如衝肝上逆的眩暈、脘痛、呃逆、嘔吐、咳喘以及腎經虛寒頭痛等等，均可引以為辨治，每獲良效。故朱氏辨治夾陰傷寒證的臨床意義，也就不限於腎虛感寒發病一類，應擴展到男、婦諸疾中下虛引起內臟功能失調的諸多方面。
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本文載於單書健主編《古今名醫臨證金鑑·外感熱病卷》北京：中國中醫藥出版社》1999年
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