作者：陳剛大夫
不同的胰島素降糖方案都有它的最佳適應人群。
是否需要用胰島素？
如果需要用胰島素了，那該選用哪種方案呢？
是一針還是兩針，三針還是四針，甚至是用胰島素泵？
作為優秀的醫生，在選擇胰島素方案的時候，是咋想的呢？
別總認為醫生讓您買泵是他總想著回扣！
方案的選擇，主要是參考分析以下幾個方面：
有效性
安全性
生理性
依從性
經濟性
陳剛大夫就給大家慢慢刨刨它的內涵。
有效性：就是把血糖降下來。所有的降糖藥物中，沒有哪一種藥物比胰島素降糖效果更卻確切，毋庸置疑！前提只有一條：是否需要用？如果需要，就不要再質疑它的能力。
安全性：就是胰島素的不良反應。
胰島素還有不良作用？您肯定很驚訝！
在它的不良反應中，過敏、皮下脂肪萎縮、注射部位感染、胰島素水腫甚至短期的視物模糊，都會隨著胰島素製劑的改善、注射技術的規範或血糖的逐漸穩定而逐漸減少。
胰島素使用中，它的不良反應最引起人們重視的，就是以下三個方面：
1、低血糖。這永遠是胰島素使用者血糖達標之中最大的安全隱患。
低血糖的危害又有哪些呢？個人總結，主要可以概括為三個方面：
1）輕中度低血糖，對患者的生活質量的影響是很大的，甚至可以動搖患者達標的信心；
2）低血糖之後的血糖反彈，不管是自身激素分泌所導致的蘇氏現象，還是低血糖所引起的過度加餐，都會使血糖調整增加難度；
3）低血糖所導致的嚴重事件：可以是低血糖昏迷甚至死亡，也可以是低血糖引發心腦血管疾病，還可以是低血糖導致的跌倒骨折、交通事故、對空作業墜亡，等等。
所以，預防低血糖是使用胰島素患者必須高度重視的問題。糖化血紅蛋白的達標，不能以低血糖為前提或代價。當患者血糖調整過程中，一天中同時存在高血糖和低血糖，必須先解除低血糖。
我有文章：血糖控制優劣的幾個層次，大家可以再看看。預防低血糖，是頭等大事。
血糖控制優劣的幾個層次陳剛大夫，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：血糖控制優劣的幾個層次
2、體重增加。胰島素是合成激素，增加體重是很多研究得出的結論。
我在講座的時候經常說的一種狀態則是這樣的：
如果治療使胖的更胖，瘦的更瘦，即使血糖良好，那也是一種治療的失敗，不及格！
當然也包括胰島素治療下的體重增加。
那麼，我們就應該反思，如何讓用胰島素的人不長體重或少增長呢？我有幾篇文章大家可以看一看，或許就明白了其中的大概意思：
您使用胰島素，是否越打越多？
陳剛大夫，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：您使用胰島素，是否越打越多？
兩個三角的文章陳剛大夫，公眾號：中崋糖友學會糖尿病友抗糖過程中不可忽視兩個「三角」！
分頭迎擊糖尿病人的飢餓感陳剛大夫，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：分頭迎擊糖尿病人的飢餓感
說給用胰島素的胖糖聽陳剛大夫，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：說給（剛）用胰島素的胖糖聽
胰島素和二甲雙胍的聯合除了降糖機制上的互補，還應該有體重上的關注。
胰島素還有促進食慾的作用，不想控制飲食的患者，或對美食誘惑抵抗力差的，使用胰島素，您要小心！
3、高胰島素血症。由於正常人胰島素分泌後在體內的分布狀態與胰島素注射者胰島素在體內分布上的差異，可以這樣講：幾乎所有胰島素注射的患者都存在外周的高胰島素血症。這個觀點很少有專家在大庭廣眾之下來說的，主要的原因是因為在胰島功能很差的時候，還找不到能比它更好的解決方案。
如果口服胰島素真的能夠研究成功，它帶來的貢獻絕對不是減少了注射的痛苦，真正令醫學界興奮的應該是最大程度地解決了這個胰島素分布差異的問題。
所以，當我們面臨一個胰島素抵抗較重的肥胖的高血糖患者，減肥和使用二甲雙胍永遠是放到胰島素之前的位置上。新診斷2型糖尿病患者的胰島素強化，為什麼是「短期」行為？而不像二甲雙胍那樣，只要能夠耐受和沒有禁忌，要貫穿整個治療的始終？
作為改善胰島素敏感性的藥物噻唑烷二酮類，主要有三個品種先後上市：曲格列酮、羅格列酮、吡格列酮。現在的市場雖然很蕭條了，但是在曲格列酮、羅格列酮剛剛上市的時候，它們在全球的銷售業績足以說明了人們都對胰島素血症的重視。
站在這個層面上，我（默默地）說一句話：目前的很多胰島素使用者，可能不應該使用它，或者不應該用那麼大的劑量。
生理性：有一些內容在上面的「高胰島素血症」篇幅中帶了一下，有一些則是基礎胰島素與餐時胰島素的問題，是短效與速效胰島素類似物的問題。這裡就不多說了，只是告訴 大家：
在胰島素方案中，胰島素泵是最模擬生理的，其次是每天4針的方案，預混胰島素最次。
因為模擬生理模式，才可以最大程度的減輕低血糖風險和高胰島素血症，肯定是明顯優於非模擬生理模式的。
預混胰島素既然不是，為什麼能成為最多使用的胰島素方案？那就是下面的因素。
依從性：這方面的內容，主要是病友層面的。認為多打針時病就更重；多打一次很麻煩；中午上班或外出旅遊很不方便，等等。
也有醫生層面的因素。目前的醫學界認為，血糖達標是第一位的。有研究，預混胰島素類似物（諾和銳30）每天一次可以使大約40%的人達標，每天兩次注射，可以使70%達標，每天3次注射可以使78%的患者達標。這些都是從血糖達標來考慮的。一天注射三針，78%以外不達標的是什麼人？想必很多人也沒有考慮過。-----肯定是胰島功能更差的人（您會思考什麼？）！
我在處方胰島素的時候，患者的依從性也是必須考慮的，比如：注射到吃飯的時間能不能等；注射N要等到晚上10點以後，這對很多北方冬季的老人來說是艱難的，為什麼不考慮換成長效的，而注射時間提前呢？
低血糖低風險治療策略陳剛大夫，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：低血糖低風險治療策略下的糖友，如何制定血糖控制目標和自我血糖監測方案？
當看到一個每天注射預混胰島素一天總量才20-30單位左右的老人，我可能就會改為一天注射一針長效，白天配合一些口服降糖藥物，低血糖風險降低之外，依從性也是我考慮的重要因素。
經濟性：就是價格問題。再好的方案也要有經濟作為基礎。胰島素泵在胰島素適用人群中，在有效性、安全性和生理性上都應該是最好的，但是，一個泵就好幾萬，花不起就都等於零。
在DPP-4抑制劑還不在醫保報銷的當下，有多少人願意自掏腰包去購買呢？
中國乃至世界絕大部分國家糖尿病患者的達標率都不高，有專家呼籲可能與胰島素起始過晚有關。但是，在所有的胰島素使用者中，整體達標率同樣很低。我們在總結原因時，除外患者的綜合管理能力以外，胰島素使用方案的選擇也可能是一個重要的方面。
醫患結合，是我十幾年前就提出的糖尿病綜合防治「五結合」的內容。在胰島素使用上，也同樣存在「醫患結合」。
該不該用胰島素？如果用，用哪一種胰島素方案在達標率提高的同時，更安全、更生理性，是醫生在充分了解患者身體狀態下考慮的內容；但是在處方胰島素的時候，還要考慮患者的其他因素，尤其是經濟狀態和依從性（工作性質、作息習慣、飲食愛好以及年齡、視力、記憶力等等）。
「量體裁衣、精心定製」，這是我2014年參加全國CIDE演講半決賽的題目，做智慧的胰島素使用者，這個智者包括方案的制定者------醫生，也是對方案的執行者------患者的高要求。
我不希望患者直接表白：「我就不打4針！」
我同樣不喜歡醫生這樣說：「不買泵，想生二胎，哈哈，難！」
醫患雙方相對疾病而言，應該是聯手作戰的戰友，用「您猜」的想法對待對方，害人害己！
沒有最好，只有更好。
我們在選擇胰島素治療的時候，很難做到上面五項內容都同時「完美」，更多的時候是醫生和患者都坐下來，慢慢分析，去尋找更合理的方案，而已。
今天我就為一名大山深處的青龍縣農村糖友處方了賣價只有25元一支的胰島素---萬蘇林30R，一個月不到100元的治療費用，這就是現實。
胰島素是為智者準備的良藥。希望您能從醫生處方用藥的思維中，看到些「醫者仁心」。
我在中國撫寧。