心電圖閱讀技巧(13-11) 束支傳導阻滯

第十一章 束支傳導阻滯

   希氏束穿過室間隔頂部分成左、右束支。右束支較細長，在右側心內膜下沿室間隔伸展逐漸分支，分布於右心室內膜下形成浦氏纖維。該支接收希氏束傳過來的衝動迅速波及右心室處，使其形成電活動。左束支呈扇帶狀在左側心內膜下沿室間隔伸向前下方，在室間隔上 1/3 處分成三個分支，一支向上及向前分布於左室前乳頭肌及左室前壁和側壁為前上分支；一支向下向後作扇型分布達左室後乳頭肌及左室下壁和後壁稱後下分支，兩支逐漸分支成蒲氏纖維網互相吻合；左束支接收希氏束傳過來的衝動迅速波及左心室肌及室間隔，使左室興奮。（圖 11-1）

1 正常狀態下雙側束支在心室內的傳導程序及時間：（圖 11-2） 

   正常情況下，竇房結衝動形成以後，衝動沿房室束下傳，進入雙側束支。首先由左束支興奮室間隔中 1/3 處，使室間隔開始除極，形成室間隔第 1 向量。室間隔除極所需時間為 0.02 秒，在橫面出現1 個向左前的第 1 向量；然後衝動通過雙側束支同時迅速地進入左室和右室，使雙側心室同時興奮。右室除極所需時間為 0.04 秒，左室除極所需時間為 0.06 秒。那麼在整個心室內，除極所用的時間為：室間隔除極 0.02 秒+左室除極 0.06 秒（內含右室除極 0.04 秒）=0.08 秒。（圖 11-3）

   束支阻滯時，激動從健側束支的心室跨越室間隔後再緩慢地激動阻滯一側的心室，在時間上可延長 0.04 秒－0.06 秒以上。根據 QRS 波群的時限是否超過 0.12 秒而分為完全性與不完全性束支阻滯。

   如圖所示：右束支發生傳導阻滯後， 心室興奮仍然從室間隔開始，形成第 1 向量需 0.02s，然後衝動先由左束支下傳，興奮左室，形成第 2 向量需 0.06s，左室激動後，衝動沿心室肌向右室傳導，興奮右室，形成第 3 向量需0.04s，故心室整體運行時間為 0.02s+0.06s+0.04s=0.12s。也就是該一側束支發生阻滯後心電圖形成的基本條件是：1、心室內運行程序發生變化，導致 QRS 形態異常。2、心室內運行時間發生變化，導致 QRS 時限增寬。

單支阻滯

（一）右束支傳導阻滯（RBBB）：（圖 11-1-1） 

   右束支發生傳導阻滯後， 心室興奮仍然從室間隔開始，形成第 1 向量需 0.02s，然後衝動先由左束支下傳，興奮左室，形成第 2 向量需 0.06s，左室激動後，衝動沿心室肌向右室傳導，興奮右室，形成第 3 向量需 0.04s，故心室整體運行時間為 0.02s+0.06s+0.04s=0.12s。也就是一側束支發生阻滯後心電圖形成的基本條件是：1、心室內運行程序發生變化，導致 QRS 形態異常。2、心室內運行時間發生變化，導致 QRS 時限增寬。

右束支阻滯心電向量圖最突出特徵是 QRS 環在右前有終末光點運行密集的附加環體。

心電圖特徵： 

1 必須是室上性起搏點（竇性、房性、交界性心律）。竇性或房性心律的 P-R 間期＞0.12 秒；如果是交界性心律，逆 P′應在 QRS 波群前出現（逆 P′在 QRS 波群之後出現診斷不可靠）。 

2．QRS 時間：0.09 秒～0.11 秒為不完全性右束支阻滯；0.12 秒～0.16 秒為完全性右束支阻滯。 

3．QRS 形態：主要看 V1、Ⅰ、V5 導聯。V1 導聯呈 rsR′型，R′波寬鈍，振幅多高於第一個 R 波；Ⅰ、V5 導聯有寬而粗鈍的 S 波。（圖 11-1-2） 

4．ST-T 變化：QRS 終末部有 R 波的 V1、aVR 導聯中的 ST 段降低，T 波倒置；有寬而粗鈍 S 波的Ⅰ、V5 導聯中 T 波向上，ST 段可稍抬高。這種 ST-T 變化為繼發性改變，無臨床意義。（圖 11-1-2、圖 11-1-3） 

   不完全性右束支阻滯時，QRS 形態和完全性右束支阻滯相似，QRS 波群時限＜0.12 秒。

（二）左束支阻滯（LBBB）： 

   左束支主幹阻滯時，激動沿右束支下傳，然後緩慢地通過室間隔激動左心室，室間隔激動從右側向左進行，與正常方向相反，而且左室外膜激動遲延，產生延遲的向左上及稍後方的終末向量。 

   心電向量：QRS 中部環體運行密集，最大向量位於左後，ST 向量位於右前。（圖 11-1-4）

心電圖特徵：（圖 11-8） 

1 必須是室上性起搏點（竇性、房性或交界性心律）。竇性或房性心律的 P-R 間期＞0.12 秒；如果是交界性心律，逆 P′應在 QRS 波群前出現，P-R 間期＜0.12 秒。 

2． QRS 時間 0.09 秒～0.11 秒之間為不完全性左束支阻滯；如果≥0.12 秒為完全性左束支阻滯。 

3．QRS 形態：主要特徵表現在 V1、V5 或 V6 導聯。V1 導聯呈寬大而深的 QS 波或 rS 波。V5 及 V6導聯呈 R 型，起始無 Q 波，終末無 S 波。 

4．ST-T 變化：由於左束支阻滯心室除極程序發生改變，導致心室復極 T 波也發生繼發性改變。表現為 ST 段在主波向上的Ⅰ、aVL、V5、V6 導聯下移，T 波呈負正雙向或倒置，兩肢不對稱；ST 在主波向下的 aVR、V1、V3 導聯抬高伴 T 波直立。如果Ⅰ、V5、V6 導聯 ST 段輕度抬高或 V1~V3 導聯ST 段抬高達 0.80mv 以上應高度懷疑左束支阻滯伴發心肌梗死。

三、左前分支傳導阻滯心電圖表現： 

（三）左前分支阻滯（LAH）： 

   LAH 時心室激動順序：衝動沿左後分支下傳，室間隔後下部分先除極，產生向下偏右前的初始向量，一般不超過 20 毫秒，然後右室、左室下壁及心尖部激動，綜合向量指向左下方，最後通過蒲氏纖維網狀吻合逆行傳向左前分支分布的區域，激動左室前側壁，造成了較為遲晚發生的指向左上後方的向量，QRS 時間可稍延長，但＜0 .12 秒。 

   向量在額面環體的特徵：（圖 11-10） 

（1）．逆鐘向運行；（2）．初始 0.02 秒向量向右下；（3）．環體大部分左上象限；（4）．最大向量指向左上；

心電圖特徵：（圖 11-8、圖 11-9）

 

（1）．電軸左偏（-45° ～ -90°）； 

（2）．II 、III、aVF 導聯 QRS 波呈 rS 型，Ⅲ導聯 S 波大於Ⅱ導聯的 S 波；Ⅰ、aVL 導聯呈 qR 型,aVL 導聯的 R 波大於Ⅰ導聯的 R 波； 

（3）．無 ST-T 異常。

圖 11-12 

如圖所示：心電軸左偏-45°，QRS 波群時限為 0.12 秒，Ⅰ起始有小 q 波，V5、V6 終末有小 s 波，即不符合左束支傳導阻滯。根據其表現應診斷為左前支阻滯伴室內阻滯，也稱為左前支壁內阻滯。

   診斷 LAH，電軸左偏是重要的一個指標，但左偏程度上仍未完全統一（-30°、-45°、-60°……），有時需要參照過去的電軸偏移程度和臨床情況來作出判斷。例如前間隔梗塞後，使電軸從+60°變為0°，很可能已有 LAH。瘦長或心肌病者，當電軸為-30°便已可能伴有 LAH 存在。兒童、室缺的患者，電軸在 0°～-30°之間，也可能是 LAH 的表現。反之如為肥胖體型，-30°的意義就小，標準要提高到-45°。有時見到一系列動態表現的電軸左偏，從正常到-45°，表示存在著不同程度（即不完全性的 LAH）。

   假性電軸左偏：表現為電軸左偏 II 、III、aVF 導聯 QRS 波呈 rS 型，SⅡ大於 SⅢ。aVR 導聯的R 波大於 aVL 導聯的 R 波。該種心電圖可見於

①．無心臟病證據的年輕成人。它可能表示右室流出道的生理性優勢仍繼續存在，這種優勢本來是幼年時期的特徵，此時沒有臨床或其他的心電圖異常。

②．右室肥厚時可出現 SⅠ、SⅡ、SⅢ症候群，特別是那些具有顯著右室肥厚的先天性心臟病，尤其是漏鬥部，即右室流出道的肥厚。也可見於肺心病。在這些情況下出現 SⅠ、SⅡ、SⅢ症候群時，臨床上和心電圖上都將有右室優勢的證據，並可能有右房增大的證據。

如圖所示：本例心電圖，基本節律為竇性，Ⅰ呈「Rs」型，無 q 波，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈「rS」型，SⅡ＞SaVF＞SⅢ ，為假性電軸左偏。

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