髕股疼痛和股內斜肌:股四頭肌的1/4真能成為膝前部疼痛的關鍵嗎?

2021-02-12 楓葉之國話康復

在業內，大凡是正規院校畢業的物理治療師，針對髕股症候群最常見的膝部運動處方不是加強整個股四頭肌，而是其中的四分之一，也就是股內斜肌（Vastus medialis obliquus, VMO)。你去諮詢任何專業人士，基本都會告訴你需加強大腿內側並附著於膝蓋內側的這塊肌肉。這似乎已經成為髕股症候群治療的金標準。但你若問我，我會說，它還夠不著金標準。

股四頭肌肌力練習是有效的治療方法1，並不是因為VMO的原因，只是在大腿肌肉加強練習中，我們讓VMO獲得了過多讚譽。

Vastus medialis的全稱叫做Vastus medialis obliquus。現在全稱幾乎已經不用，但治療師還是喜歡用VMO這個簡稱，或許是因為聽起來很酷或者僅是比說vastus medialis更加朗朗上口。不過，實在不用過分強調該肌肉，它只不過是1/4而已。

股四頭肌確實是4塊肌肉匯合在膝蓋，因此採用拉丁字「quad」,意為「4」。在最表面的是薄薄的股直肌（rectus femoris），然後是三塊較大的肌肉分布在股骨的外側，中間和內側。膝蓋的位置取決於這些肌肉互相「拔河」後的結果。所謂的髕股對位問題（tracking problems），理論上不是因為股內斜肌拉力太大就是因為股內斜肌拉力太弱，或者兩者都有，或者肌肉間收縮的時間不協調等，例如，內外側的肌肉力量都很強，但收縮的協調性較差，同樣會導致收縮的不對稱（asymmetric）。

不過，髕股對位（tracking）這一說法的臨床重要性已經受到嚴重挑戰2。Peeler等發現，任何VM的附著處長度，肌纖維角度，下肢對位（alignment）和髕股關節功能不全的位置及疼痛程度之間沒有關係3。Balcarek也指出無論是有或沒有髕股關節不穩定，患者的VMO並無明顯變化4。如果VMO和關節的穩定度相關，那麼應該會有些肉眼不可見的變化，但事實上並未發現。另外，我想強調的是，任何可能存在的萎縮，應該是疼痛所致的用進廢退，而不是萎縮導致疼痛。

如果髕骨走偏，會導致疼痛。邏輯很順，但並非一定如此。

那麼在功能性上有無差異呢？和結構差異一樣，研究發現無論是PFPS患者還是正常人群，在VM的肌肉激活時間上沒有差異。

如果我們不能將股內斜肌單獨出來進行訓練，即使存在所謂的差異，那也於事無補。因此，為了達到這個目的，我們需要單獨加強股內斜肌的訓練，或至少是重點加強，但這真的可能嗎？

反對者，就有如我，一直大聲叫了好幾年了。我曾將單獨的VM訓練叫做「有害的假象」，那是因為許多研究，特別是Mirabeigi等的研究5證實單獨的VM訓練是不可能的。在2002年，Malone, Daies和Walsh寫到：「通過特定練習進行VM單獨訓練的概念不應該出現在我們的詞典中6。」這樣的權威觀點在十幾年前就已出現，而且他們仍然在堅持。

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不過，最近的證據卻是顛覆我的觀點。至少有6個研究，雖然都很小型，但都很直接，或許已經足夠證實只有正確的練習才能真正激活VM。無論這些練習有無價值，比較有趣的是，練習方法卻多種多樣。

下蹲伴髖關節等長內收(也就是用力夾緊雙膝)7

大範圍的Leg press外加膝關節等長內收8

在非常不穩的表面下蹲9

緩慢下蹲外接生物反饋儀10

在楔形物體（wedge）上下蹲11

稍深一點的下蹲12

下蹲伴髖關節等長內收

我真得很驚訝「稍深一點的下蹲」也能單獨出VM，我們真得需要等到今天才發現這一點嗎？之前的研究難道都對此忽略了？科學的進展看來真是太緩慢了。所以，看起來將VM進行單獨訓練是可能的。當然，沒有一個研究能說自己完全地真正單獨出VM，只不過是相對於另外幾塊四頭肌，VM的收縮稍多一些而已。我或許再也不會使用「不可能」這個字眼，但是普通人在任何情況下都不太可能只收縮VM。這就像你在做深蹲時，只用你的臀部肌肉，而不使用膕繩肌一樣。如果真能將各塊肌肉單獨出來，那也只能是祝你好運了。

目前尚沒有一個研究直接針對髕骨疼痛治療的相關方法，也沒有研究試圖去證明特定的VM加強練習比其它方法更加有效。我已經引用過很多證據證實收縮乏力並非是原因，因此試圖加強肌力並非解決之道。但也沒有直接的證據顯示單獨收縮VM作用不大，但至少有一個研究間接表明，加強VM力量對於髕股關節的動力學和關節內接觸性壓力的影響並不顯著13.因此，即使在PFPS患者中存在VM無力，加強肌力也不見得是靈丹妙藥14。

從所有的證據看起來，所謂的VM力量訓練的獲益，更多的是來源於整個股四頭肌的練習。但為了以防萬一，在訓練時，我不會說我們不要強調VM訓練，你可以繼續強調，但可以做一些更深些的下蹲和leg press，同時儘量將膝關節併攏等。科學證據說這可以更多的激活VM，先不管有沒有用，做了再說吧。

因篇幅所限，參考文獻略

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