路易體痴呆
路易體痴呆（DLB）是一種神經系統變性疾病，臨床主要表現波動性認知障礙、帕金森症候群和以幻覺為突出表現的精神症狀。20世紀80年代前，路易體痴呆的病例報導並不多,直到後來細免夜組化的誕使之檢出率大度提高。有學者認為DLB發病僅次於AD，在神經變性所致的痴呆中居第二位。
一項基於人群資料的系統性結果顯示,在65歲以上老年人中DLB的患病率為0-5%,佔所有痴呆的0-30.5%。
病因DLB的病因和發病機制未明,多為散發,雖然偶有家族性發病,但是並沒有明確的遺傳傾向,病理提示Lewy體中的物質為α--突觸核蛋自)和泛素等，這些異常蛋白的沉積可能導致神經元功能紊亂和凋亡。a--突觸核蛋白基因突變 a-突觸核蛋白是一種由140個胺基酸組或的前突觸蛋白，以新皮質、海馬、嗅球、紋狀體和丘腦含量較高。基因在4號色體上，正常情況下α--突觸核蛋自二級結構為a螺。研究證明α--突觸核蛋自基因突變可導致蛋白摺疊錯靈和排列混亂。纖維狀呈凝團狀態的a-突觸核蛋白積聚物,與其他蛋白質一起形或了某種包涵物,即通常所說lewy體。ɑ--突觸核蛋白基因有4個外顯子如209位的鳥嘌呤變或了腺嘌呤，,即導致胺基酸序列53位的丙氨酸被蘇氨酸替代，破壞了蛋白的a螺旋,而易於形或β片層結構，後者參與了蛋白質的自身聚集並形或澱粉樣結構。Feany等採用轉基因方法在果蠅表達野生型和突變型a-突觸核蛋白,可觀察到發育至或年後,表達突變型基因的果蠅表達野生型和突變型ɑ--突觸核蛋白，出現運動功能障礙腦幹多巴胺能神經元丟失,神經元內出現1ewy體等。Parkin基因突變 泛素一蛋自水解系統存在於真核細胞的內質網和細胞質內,主要包括泛素和蛋白水解酶兩種物質,它們能高效、高選擇性地降解細胞內受損傷的蛋白,避免異常蛋白的沉積,因此發揮重要的蛋白質質量控制作用。在此過程中,受損蛋白必須要和泛素結合才能被蛋白水解酶識別,該過程稱為泛素化。泛素化需要多種酶的參與,其中有一種酶稱為底物識別蛋白(Parkin蛋白或E3酶)該酶由Parkin基因編碼,如果 Parkin 基因突變導致底物識別蛋白功能損害或喪失,則上述變異的a--突觸核蛋白不能被泛素化降解而在細胞內聚集,最終引起細胞死亡。二、病理1912年德國病理學家Lewy首先發現路易體,這是一種見於神經元內圓形嗜酸性HE染色的包涵體,它們瀰漫分布於大腦皮質,並深人邊緣系統(海馬和杏仁核等)，黑質或腦幹其他核團。20世紀80年代通過細胞免疫染色方法發現Lewy體內含有泛素蛋白,以後又用抗a-突觸核白抗體進行免疫標記,使診斷率進一步提高。
Lewy體並不為DLB所特有,帕金森病等神經退行性疾病也可出現;另外DLB神經元中或腦內可能還有以下非特異性變化:神經炎性斑、神經原纖維纏結、局部神經元丟失、微空泡變、突觸消失、神經遞質枯竭等,這些變化在帕金森病和AD也可見到,但分布和嚴重程度不一,因此可以鑑別。
三、臨床表現
DLB發病年齡在50-85歲之間,臨床表現可歸結為3個核心症狀:波動性認知障礙、視幻覺和帕金森症候群。
波動性認知障礙 認知功能損害常表現為執行功能和視空間功能障礙，而近事記憶功能早期受損較輕。視空間功障礙常表現得比較突出,患者很可能在一個熟悉的環境中迷路,比如在吃飯的間隙去洗手間出來後可能無法找到回自己餐桌的路。相對於AD浙進性惡化的病程,DLB的臨床表現具有波動性。患者常出現突發而又短暫的障礙,可持續幾分鐘,幾小時或幾天,之後又戲劇般地恢復。比如一個患者在和別人正常對話突然沉默不語,兩眼發直,幾小時後突然好轉。患者本人對此可有特徵性的主觀描述「忽然什麼都不知道了,如同墜入雲裡霧裡」在此期間患者認知功能、定向能力、語言能力、視空間能力注意力和判斷能力都有下降。
視幻覺 5o%-80%的患者在疾病早期就有視幻覺。視幻覺的內容活靈活現,但不一定是痛苦恐怖的印象,有時甚至是愉快的幻覺,以至患者樂意接受。早期患者可以分辨出幻覺和實物,比較常見的描述包括在屋子內走動的侏儒和寵物等。視幻覺常在夜間出現。聽幻覺、嘎幻覺也可存在,出現聽幻覺時患者可能拿著未連線的電話筒暢聊或者拿著親友的照片竊竊私語。後期患者無法辨別幻覺,對於旁人否定會表現得很激惹。帕金森症候群 主要包括運動遲緩、肌張力增高和靜止性震顫。與經典的帕金森病相比,DLB的靜止性震顫常常不太明顯。其他症狀 有睡眠障礙、自主神經功能紊亂和性格改變等。快速動眼期睡眠行為障礙被認為是DLB最早出現的症狀。患者在快速動眼期睡眠會出現肢體運動和夢囈。自主神經功能紊亂常見的有體位性低血壓、性功能障礙、便秘、尿瀦留、多汗、少汗、暈厥、眼乾、口乾等。自主神經紊亂可能由於脊髓側角細胞損傷所致。性格改變常見的有攻擊性增強、抑鬱等。
四、輔助檢查
1.實驗室檢查 DLB沒有特異性的實驗室檢查方法,因此檢查的目的是鑑別診斷。需要進行的檢查有:血常規、甲狀腺功能、維生素B1濃度、梅毒抗體、萊姆病抗體、HⅣ抗體檢查等。
2.影像學檢查 MRI和CT沒有典型的表現 ，SPECT和PET發現DLB患者枕葉皮質代謝率下降,紋狀體多巴胺能活性降低,有一定鑑別意義。
3.神經心理學檢查 認知功能障礙主要表現在視空間功能障礙,比如讓患者畫鐘面,雖然鐘面上的數字、時針、分針和秒針一應俱全,但是相互間關係完全是混亂的數字可能集中在一側鐘面,而時針分針長短不或比例。又比如畫一幢立體的小屋,雖然各個部件齊全,但是空問關係錯，誤患者完全不顧及透視關係。
五、診斷2005年 MCKeith等對DLB診斷標準進行了修訂,具體如下1、診斷DLB必須具備的症狀
(1)進行性認知功能下降，以致明顯地影響社會和職業功能。
（2）認知功能以注意、執行功能和視空間功能損害最明顯。
（3）疾病早期可以沒有記憶損害,但隨著病程發展,記憶障礙越來越明顯。
三個核心症狀 如果同時具備以下三個特點之二則診斷為很可能的DLB,如只具備一個，則診斷為可能的DLB。(1)波動性認知功能障礙,患者的注意和警覺性變化明顯；（2）反覆發作的詳細或形的視幻覺;
（3）自發的帕金森症候群症狀
3、提示性症狀 具備一個或一個以上的核心症狀，同時還具備一個或一個以上的提示性症狀，則診斷為很可能的DLB。無核心症狀，但具一個或一個以上的提示性症狀可論斷為可能的DLB。
(1)REM期睡眠障礙
(2)對抗精神病類藥物過度敏感
(3) SPECT或PET提示基底核多巴胺能活性降低。
4.支持證據(DLB患者經常出現,但是不具有診斷特異性的症狀)
(1)反覆趺倒、暴厥或短暫意識喪失;
(2)自主神經功能紊亂如直立性低血壓、尿失禁)
(3)其他感官的幻覺、錯覺;
(4)系統性妄想;
(5)抑鬱
(6)CT或MRI提示顳葉結構完好。
(7) SPECT PET提示枕葉皮質的代謝率降低;
(8)間碘苄閃爍掃描提示心肌攝取率降低
（9）腦電圖提示慢波,顳葉出現短陣尖波
5、不支持DLB診斷的條件
（1）腦卒中局灶性神經系統體徵或神經影像學證據;
(2)檢查提示其他可導致類似臨床症狀的軀體疾病或腦部疾病
(3)痴呆嚴重時才出現帕金森症候群的症狀
6、對症狀發生順序的要求 對於路易體痴呆,痴呆症狀一般早於或與帕金森症候群同時現。對於明確的帕金森病者合併的痴呆,應診斷為帕金森病痴呆。如果需要區別帕金森病痴呆和DLB，則應參照1年原則，即帕金森症狀出現後1年內發生痴呆,可轉DLB,而1年後出現的痴呆應診斷為PDD。
治療目前尚無特異性治療方法,用藥主要是對症治療。對於改善認知目前療效比較背定的是膽鹼酯酶抑制劑,可作為首選藥物,多奈哌齊對改視幻覺有一定作用，利斯的明對改善淡漠、焦慮、幻覺和錯覺有效。同時,膽鹼酯酶排製劑對改善運動障礙也有一定的效果。美金剛對於臨床整體情況和行為障礙有輕度緩解作用。當膽或酯酶抑制劑對精神狀無效時,可謹鎮選用新型非典型抗精神病藥物如奧氮平、氯氮平、喹硫平，這些藥物相對安。,經典抗精神病藥物如氟哌啶醇和硫利達嗪可用於AD，但禁用於DLB。這類藥物會加重運動障礙,導致全身肌張力增高,重者可出現抗精神藥物惡性症候群而危及生命。選擇性5-HT受體再攝取抑制劑對改善情緒有一定作用。左旋多巴可加重視幻覺,對於改善DLB患者的帕金森症狀療效並不顯著,故應當慎用。當動障礙影響日常生活能力時,可酌情從最小劑量、緩慢增量給藥。本病預後不佳。壽命預期為5-7年,較AD短。患者最終死因常為營養不良、肺部感染、摔傷、壓瘡等。