2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見

摘要

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種傳染性極強的呼吸道傳染病，會對患者造成呼吸功能、軀體功能和心理功能障礙。呼吸康復對處於臨床治療過程中的患者和治癒後患者的恢復至關重要。隨著認識的深入和診療經驗的積累，我們結合抗擊疫情一線專家的意見並查閱相關文獻證據，針對性的提出了切實可行的呼吸康複方案：（1）對於COVID-19的住院患者，呼吸康復的目的是改善呼吸困難症狀，緩解焦慮抑鬱情緒，最大程度地保留功能和提高生活質量；（2）對於重型和危重型患者在病情未穩定或者進行性加重的期間，不建議過早介入呼吸康復；（3）推薦隔離的患者通過使用教育視頻、小冊子或者遠程會診為主的方式對患者進行呼吸康復指導；（4）評估和監測應該貫穿整個呼吸康復治療的始終；（5）根據指南意見做好分級防護。以期為COVID-19的呼吸康復提供臨床指導和依據。

自2019年12月以來，始發於湖北省武漢市的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），已成為全國各省市以及境外多地區蔓延的公共衛生事件。中國依照《中華人民共和國傳染病防治法》已經將該病納入乙類傳染病，並採取甲類傳染病的預防、控制措施，國家衛生健康委員會也相繼頒布了相關診療方案指導臨床診療。隨著臨床上對COVID-19患者，尤其是重型和危重型患者的救治經驗的積累，對COVID-19的認識不斷深入，針對患者可能存在不同程度的呼吸功能、軀體功能以及心理功能障礙[1]，規範呼吸康復的操作技術及流程對各地開展呼吸康復工作至關重要。為此，我們結合抗擊疫情一線專家的意見並查閱相關文獻證據，在「2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第一版）」[2]的基礎上，組織國內循證醫學，呼吸與危重症醫學和康復醫學領域的專家，並邀請部分在武漢及湖北省其他城市防治前線的專家共同撰寫了本推薦意見。

一、方法學

1．註冊：

本推薦意見已在國際實踐指南註冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.org）進行了註冊，註冊號：IPGRP-2020CN016。

2．推薦意見工作組：

推薦意見工作組分為推薦意見制訂組、證據評價組和專家共識組。制訂組負責確定推薦意見主題和範圍，指導證據評價組進行證據總結，撰寫推薦意見。證據評價組負責相關證據的檢索，評價和總結。專家共識組負責對初擬的推薦意見達成共識。

3．文獻檢索：

本推薦意見納入與新型冠狀病毒肺炎、嚴重急性呼吸症候群、中東呼吸症候群3種傳染病和康復相關的指南、系統評價和隨機對照試驗。2名證據評價組人員獨立計算機檢索英文資料庫：PubMed、Ovid、Embase，檢索中文資料庫：CBM、CNKI、CMJD，搜索相關線上網站中的新冠肺炎專欄：WHO、Elsevier、the Lancet、the New England Journal of Medicine、JAMA、2019新型冠狀病毒信息庫、中華醫學期刊網。檢索時限均從建庫至2020年2月21日。中文檢索詞包括："新型冠狀病毒肺炎"、"嚴重急性呼吸症候群"、"中東呼吸症候群"、"非典型肺炎"、"流感"、"心理治療"、"心理幹預"，"指南"、"共識"、"指導意見"、"隨機對照試驗"，和康復相關的中文檢索詞包括"呼吸康復"、"肺康復"、"物理治療"、"作業治療"；英文檢索詞包括："Novel Coronavirus Pneumonia"、"NCP"、"Severe Acute Respiratory Syndrome"、"SARS"、"Middle East Respiratory Syndrome"、"MERS"、"Influenza"、"Occupational Therapy"、"Psychological Therapy"、"guideline"、"statement"、"recommendation"、"randomized controlled trial"，和康復相關的英文檢索詞包括："respiratory rehabilitation"、"pulmonary rehabilitation"、"physiotherapy"、"physical therapy"、"occupational therapy"。對無法獲取全文的文獻通過電郵與通信作者獲取全文。

4．文獻篩選和證據總結：

2名證據評價組人員按照納入和排除標準使用Endnote X9文獻管理軟體獨立進行文獻篩選，並依據不同康復主題對納入文獻的結果進行分類總結。篩選和總結過程中兩者進行階段性交叉核對，若遇分歧，則第3名研究人員介入討論解決。

5．質量評價：

證據評價組人員採用AGREE Ⅱ工具和對納入的指南進行方法學質量的評價，AMSTAR工具對系統評價進行質量評價，Cochrane偏倚風險評價工具對隨機對照試驗進行偏倚風險評價。

6．推薦意見產生和共識：

二、呼吸康復治療的基本原則

1．前提：

首先嚴格遵照國家衛生健康委員會印發的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》[3]的要求。所有接觸患者進行呼吸康複評估及治療的人員，必須經過當地醫院感控培訓考核合格後方可上崗。

2．目的：

對於COVID-19的住院患者，呼吸康復的目的是改善呼吸困難症狀，緩解焦慮抑鬱情緒，減少併發症的發生，預防及改善功能障礙，降低致殘率，最大程度地保留功能和提高生活質量。

3．時機：

對於重型和危重型患者在病情未穩定或者進行性加重的期間，不建議過早介入呼吸康復。呼吸康復介入的時機，均應排除呼吸康復禁忌證，並以不加重臨床感染防護負擔為基本指導方針。後期針對出院患者的不同臨床殘留問題，可採取分階段的呼吸康復措施。

4．方式：

對隔離空間的患者建議通過使用教育視頻、小冊子或者遠程會診為主的方式對患者進行呼吸康復指導，以節省防護用品資源和避免交叉感染。達到治癒標準解除隔離觀察的患者，可以根據適應證和自身條件，開展多種形式的綜合康復治療。

5．個性化：

無論何種方式進行呼吸康復介入，都應遵循個性化原則，尤其對於重型/危重型、高齡、肥胖、存在多種基礎疾病及合併單一或多器官併發症的患者，呼吸康復團隊應該根據每一個患者的特殊問題為其量身定製個性化的呼吸康復計劃。

6．評估：

評估和監測應該貫穿整個呼吸康復治療的始終。

7．防護（表1）：

建議參照《成人重症新型冠狀病毒肺炎患者氣道管理推薦意見（試行）》的要求，結合任務種類選擇相應的防護措施[4]：

三、輕型患者住院期間的呼吸康復推薦意見（限方艙醫院）

患者的臨床症狀輕微，可有發熱、乏力、咳嗽等一種或多種軀體障礙表現[5,6]，確診患者在隔離治療期會出現憤怒、恐懼、焦慮、抑鬱、失眠或攻擊，以及孤獨、或因對疾病的恐懼而不配合、放棄治療等心理問題[7]，呼吸康復能夠改善患者焦慮抑鬱狀態[8]。

【推薦意見】

1．患者教育：（1）通過宣教、視頻或手冊，幫助患者了解疾病知識和治療流程；（2）規律作息，保證充足睡眠；（3）均衡膳食；（4）戒菸。

2．活動推薦：（1）運動強度：Borg呼吸困難評分≤3（總分10分），以第2天不出現疲勞為宜；（2）運動頻率：2次/d，運動時間15~45 min/次，飯後1 h後開始。（3）運動形式：呼吸康復操、太極拳、或廣場舞等。

3．心理幹預：（1）通過自評量表快速識別心理功能障礙的類型；（2）必要時應尋求精神心理專業人士或心理熱線介入幹預。

四、普通型患者住院期間的呼吸康復推薦意見（限方艙醫院）

隔離治療是切斷疾病傳播途徑的有效手段，但隔離治療使患者的活動空間受到限制，加上發熱、疲勞、肌肉疼痛等不適[6]，多數患者的坐、臥時間明顯增加，而長時間臥床會導致肌肉力量的下降，痰液排出不暢[9]，深靜脈血栓發生的風險顯著增加[10]，焦慮、抑鬱和缺乏動力等心理問題也可能導致運動不耐受[11]。

【推薦意見】

1．普通型患者呼吸康復的介入時機：基於對COVID-19病理生理機制的有限認識，目前臨床觀察發現約有3%~5%的普通型患者在感染的7~14 d內，病情有可能進展為重型，甚至危重型，因此我們建議運動活動強度不宜過大，以其目的是為了維持現有的體能狀態。在患者進入方艙醫院後通過評估患者初診時間，自發病到出現呼吸困難的時間，以及血氧飽和度[12,13]等情況來決定患者是否可開始呼吸康復治療。

2．排除標準：（1）體溫：>38.0 ℃；（2）初診時間≤7 d ；（3）自發病到出現呼吸困難的時間≤3 d；（4）影像學：24~48 h內胸部影像進展>50%；（5）血氧飽和度：≤95%；（6）血壓：靜態血壓140/90 mmHg。

3．運動終止標準：患者在康復過程中，一旦出現下述情況之一，應立即終止呼吸康復，同時尋求醫生護士的幫助。（1）呼吸困難指數：Borg呼吸困難評分>3（總分10分）；（2）胸悶、憋氣、頭暈、頭痛、視物不清、心悸、大汗、不能保持平衡等；（3）其他臨床醫生判斷出現不適合活動的情況。

4．呼吸康復主要的幹預措施包括氣道清潔，呼吸控制，活動和運動。（1）氣道清潔：清潔氣道時可採用深吸氣階段擴張的方法幫助排痰；咳痰時應用密閉的塑膠袋遮擋，避免造成病毒傳播。（2）呼吸控制訓練：體位：一般採取坐位，如有氣短症狀者可採取半臥位/靠坐位進行；動作：訓練時放鬆肩頸部輔助吸氣肌群，經鼻緩慢吸氣，經口緩慢呼氣，並注意觀察下胸部擴張情況。（3）活動和運動的推薦：強度：推薦介於靜息（1.0 METs）和輕度體力活動（

五、重型和危重型患者的呼吸康復治療

重型和危重型患者約佔確診患者的比例為15.7%[6]。最新的病理結果顯示早期[14]和晚期肺部病變均以瀰漫性肺泡損傷為主，未出現明顯的纖維化，心肌纖維間散在淋巴細胞浸潤，不除外合併病毒性心肌炎的可能[15]。很多接受機械通氣的COVID-19患者在深度鎮靜鎮痛藥物下完全喪失了自主呼吸且對於刺激也無或僅有很弱的反射，且譫妄發生率高[16]。在適宜的時間開始呼吸康復幹預，能夠顯著減少譫妄的時間和機械通氣時間，改善患者的功能狀態[17]。

重型和危重型患者康復介入前必須先對患者全身整體功能狀態進行全面評估，尤其是意識認知狀態、呼吸系統、心血管系統和肌肉骨骼系統；對於符合呼吸康復介入標準的患者應儘早開始治療；在開始治療前要取得醫療團隊的共識並做好充分的準備；對於不符合康復介入標準的患者應每天進行複評，直至滿足介入標準；康復過程中如患者發生不良事件，則應及時終止並向主管醫生匯報，明確原因，重新評估安全性。基於安全性和人力資源的考慮，對重型和危重型患者康復治療僅給出床上和床邊活動建議，康復幹預措施應該涵蓋三大方面：（1）體位管理；（2）早期活動；（3）呼吸管理。根據患者意識認知狀態和功能狀態的不同，所選取的治療幹預技術應具有差異。

【推薦意見】

1．介入時機：符合以下所有條件即可開始呼吸康復治療[18]：（1）呼吸系統：吸入氧濃度（FiO2）≤0.6 ；血氧飽和度（SpO2）≥90%；呼吸頻率：≤40次/min；呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10 cmH2O；沒有呼吸機人機對抗；沒有不安全的氣道隱患。（2）心血管系統：收縮壓≥90 mmHg且≤180mmHg；平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg且≤110 mmHg；心率：≥40次/min且120≤次/min；沒有新發的心律失常和心肌缺血；沒有伴隨血乳酸≥4 mmol/L的休克徵象；沒有新發的不穩定性深靜脈血栓和肺動脈栓塞；沒有可疑的主動脈狹窄。（3）神經系統：裡斯滿躁動-鎮靜評分（the Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）-2~+2；顱內壓

2．出現以下情況應該立即停止康復治療[18]：（1）呼吸系統：血氧飽和度：4%；呼吸頻率：>40次/min；出現呼吸機人機對抗；人工氣道脫離或者移位。（2）心血管系統：收縮壓：180 mmHg；平均動脈壓（MAP）110 mmHg，或較基線值變化超過20%；心率120次/min；新發的心律失常和心肌缺血。（3）神經系統：意識狀態變差；煩躁不安。（4）其他：連接患者身上的任何治療和監測管線的脫離；患者自覺心悸，呼吸困難或氣短加重，疲勞乏力不能耐受；患者跌落或跌倒。

3．呼吸康復幹預措施：（1）體位管理：在生理狀況允許的情況下，逐步增加模擬抗重力體位直至患者能保持直立體位，如床頭抬高60°靠坐位（枕頭下緣墊於肩胛骨上三分之一以防止頭過伸，膕窩下墊一枕頭使下肢和腹部放鬆）。體位性治療每次30 min，每天3次[19]。對嚴重的急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者進行每天俯臥位通氣12 h以上[20]。（2）早期活動：注意在整個活動過程中防止連接患者的管線的脫離，全程監測生命體徵。強度：體力不佳的患者可減少用力程度、維持時間或活動範圍，完成動作即可；持續時間：總的訓練時間單次不超過30 min，以不引起疲勞加重為限；形式：第一，定期的床上翻身和活動、從床上坐起、床-椅轉移、坐在椅子上、站立和原地踏步，依此順序逐步進階；其次，主動/被動全關節範圍內運動訓練[21]；第三，因使用鎮靜劑或存在意識認知障礙或生理條件的限制的患者，選取的治療技術包括床旁下肢被動功率車、被動關節活動和牽伸和神經肌肉電刺激[22]。（3）呼吸管理：主要包括肺復張和痰液排出，無需治療師長時間接觸患者，注意不要引起患者產生劇烈刺激性咳嗽和呼吸做功增加。建議使用高頻胸壁振動（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）[23]或振動呼氣正壓（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）治療[24]。

六、出院患者的呼吸康復治療

（一）輕型及普通型出院患者

輕型及普通型患者出院後的康復主要以恢復體適能和心理調整為主，可以選擇循序漸進的有氧運動，逐步使患者恢復至發病前的活動能力，早日回歸社會。

（二）重型/危重型出院患者

COVID-19重型/危重型患者出院後仍存在呼吸和（或）肢體功能障礙的患者應接受呼吸康復治療。根據目前SARS及中東呼吸症候群（Middle East respiratory syndrome，MERS）出院患者的證據[25,26]和ARDS患者出院後康復的臨床經驗，COVID-19患者可能存在體能差、活動後氣短、肌肉萎縮（包括呼吸肌及軀幹四肢肌肉）等功能問題[27]以及創傷後應激症候群等心理障礙[28]。當患者合併有肺動脈高壓、心肌炎、充血性心力衰竭、深靜脈血栓、不穩定的骨折等疾病則應與專科醫生諮詢相關注意事項後再開始呼吸康復治療。

【推薦意見】

1．排除標準：（1）心率>100次/min；（2）血壓140/90 mmHg；（3）血氧飽和度≤95%；（4）其他不適合運動的疾病。

2．運動終止標準：（1）體溫出現波動，>37.2 ℃；（2）呼吸症狀、疲勞感加重，休息後不緩解；（3）出現以下症狀應立即停止活動並諮詢醫生：胸悶、胸痛、呼吸困難、劇烈咳嗽、頭暈、頭痛、視物不清、心悸、大汗、站立不穩等症狀。

3．康複評估：（1）臨床評估：體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、肺功能檢查、營養篩查、超聲檢查等。（2）運動及呼吸功能評估：呼吸肌力量：最大吸氣壓/最大呼氣壓（maximum inspiratory pressure/maximum expiratory pressure，MIP/MEP）；肌力：六級肌力評定（the UK medical research council，MRC）、徒手肌力評定（manualmuscle test，MMT）、等速肌力測試（isokinetic muscle testing，IMT）；關節活動度（range of motion，ROM）測定；平衡功能評估：Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）；有氧運動能力：6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）、心肺功能運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）；體力活動評估：國際體力活動量表（international physical activity questionnaire，IPAQ）、老年人體育活動量表（physical activity scale for the elderly，PASE）等。（3）日常生活能力評估：日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評估（barthel指數）。

4．呼吸康復幹預措施：（1）患者教育：製作手冊或視頻資料，介紹呼吸康復治療的重要性、具體內容、注意事項等，增加患者的依從性；健康生活方式教育；鼓勵患者更多的參與家庭和社會活動。（2）呼吸康復推薦意見：有氧運動：針對患者合併的基礎疾病和遺留功能障礙問題制訂有氧運動處方，如步行、快走、慢跑、遊泳等，從低強度開始，循序漸進地提高強度和時長，每周3~5次，每次時間20~30 min。對於容易疲勞的患者可採取間歇運動形式進行；力量訓練：力量訓練推薦使用漸進抗阻訓練[25,29]，每個目標肌群的訓練負荷為8~12 RM（Repetition Maximum，即每組重複8~12個動作的負荷），1~3組/次，每組訓練間歇為2 min，頻率為2~3次/周，訓練6周，每周增加5%~10%；平衡訓練：合併平衡功能障礙的患者，應予以平衡訓練介入，包括康復治療師指導下的徒手平衡訓練、平衡訓練儀等；呼吸訓練：如果患者在出院後存在氣促、喘憋、排痰困難等症狀，應結合評估結果針對性安排呼吸模式訓練[30,31]及排痰訓練[32]。呼吸模式訓練：包括體位管理、調整呼吸節奏、胸廓活動度訓練、調動呼吸肌群參與等技術；排痰訓練：首先，原有慢性氣道疾病患者，在出院早期清潔氣道時可採用呵氣技巧幫助排痰減少咳嗽耗能；其次，使用呼氣正壓（positive expiratory pressure，PEP）/OPEP等器械輔助。（3）ADL指導：基礎日常生活活動能力（basic activities of daily living，BADL）：評估患者訓練轉移、修飾、如廁、洗澡等日常活動能力，並針對這些日常生活障礙予以康復指導[33]；工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）：評定運動工具性日常活動能力，尋找出任務參與的障礙點，並在作業治療師指導下進行有針對性的幹預。

七、中醫呼吸康復

中醫呼吸康復主要針對人群為輕型和普通型及出院後患者，如果沒有禁忌證（如四肢功能障礙、意識異常等），經專業人員評估後建議進行八段錦[34,35,36]、簡式太極拳[34,35,36,37,38]、呼吸導引操訓練[39,40]、六字訣[34,37]等，可選擇1種或2種。推薦意見如下。

1．八段錦：

練習時注意要松靜自然、準確靈活、練養相兼、循序漸進。八個動作分別重複6～8次，時間共計30 min左右；1套/d。

2．24式太極拳：

3．呼吸導引操：

4．氣功康復法：

八、結語

結合國內外有關呼吸康復和COVID-19最新的研究結果以及臨床經驗的累積，我們在第一版基礎上謹慎加入了康復介入的時機、貼合不同階段的臨床問題有針對性的修改了呼吸康複方案，希望能輔助前線臨床診療工作，維持患者軀體功能的同時促進其心理重建、重塑活動能力。隨著對COVID-19認識的不斷深入，大量治癒出院患者的增加，第三版的更新將對居家呼吸康復給出更詳細的指導意見。

最後，向奮戰在抗疫一線的全體醫務人員致以最崇高的敬意。

委員會成員

主審專家：中國醫學科學院北京協和醫學院（王辰），中國康復醫學會（方國恩）

執筆專家：中日友好醫院呼吸中心呼吸與危重症醫學科　國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心（趙紅梅，趙青），中日友好醫院康復醫學科（謝欲曉，段亞景，王思遠，司徒炫明），四川大學華西醫院康復醫學中心（喻鵬銘），解放軍總醫院第四醫學中心康復醫學科（江山），河南中醫藥大學（李建生）

討論專家組：中國康復醫學會（方國恩，牛恩喜，燕鐵斌）；中國醫學科學院　北京協和醫學院　中日友好醫院呼吸中心（王辰）；中日友好醫院（段軍，段亞景，馮鵬，李剛，司徒炫明，王思遠，謝欲曉，楊汀，趙紅梅，趙青）；北京大學第三醫院（劉小燮，周謀望）；北京醫院（董凡）；復旦大學附屬中山醫院（宋元林）；華中科技大學武漢同濟醫學院附屬同濟醫院（黃曉琳，趙建平）；河南中醫藥大學（李建生，張海龍），哈爾濱醫科大學附屬第二醫院（陳宏）；解放軍總醫院（解立新）；解放軍總醫院第四醫學中心（江山）；蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE中國中心（陳耀龍）；陸軍軍醫大學新橋醫院（李琦）；山東第一醫科大學附屬濱州市人民醫院（吳萌萌）；四川大學華西醫院（梁宗安，喻鵬銘）；上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（熊維寧）；上海健康學院（郭琪）；西安交通大學第一附屬醫院（石志紅）；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院（葛慧青）；中南大學湘雅一醫院（潘頻華）；中山大學附屬第三醫院（鄭海清）；中國中醫科學院廣安門醫院（李光熙）。

證據評價組：蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心/GRADE中國中心（陳耀龍，楊楠）；中日友好醫院（何璇，盧茜，李明真，劉旭妍，王家璽，徐瑞澤）

外審專家組：北京大學第一醫院（王寧華，遲春花）；北京醫院康復醫學科（顧新）；解放軍總醫院海南分院（李玉柱）；吉林大學第二醫院（張捷）；陸軍軍醫大學西南醫院（劉宏亮）；內蒙古自治區人民醫院（孫德俊）；山東省青島市立醫（韓偉，唐華平）；上海交通大學醫學院瑞金醫院（謝青）；濰坊市第二人民醫院（楊國儒）；新疆維吾爾自治區人民醫院（楊曉紅）；中國科學院大學重慶醫院（黃勇）；中日友好醫院（張洪春，趙菁）；中南大學湘雅醫院（胡成平）；中南大學湘雅二醫院（蔡珊，羅紅）。

武漢一線抗疫專家：陳宏，董凡，段軍，葛慧青，黃曉琳，李剛，李琦，潘頻華，宋元林，石志紅，吳萌萌，熊維寧，趙建平，鄭海清。

Guan W, Ni Z, HuY,

參考文獻（略）

本文來源於訂閱號「中華結核和呼吸雜誌」

截圖來源於國家衛健委官網

本文完

排版：大奔