繼發性頭痛的紅色和橙色警示徵象——SNNOOP10(下)

2020-11-30 醫脈通

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。


繼發性頭痛的警示徵象（紅色或橙色）可用於指導臨床診斷。昨天小編發布了「繼發性頭痛的紅色和橙色警示徵象——SNNOOP10（上）」，接下來小編繼續介紹剩下的9條內容。


體位性頭痛


直立姿勢立即或在幾秒鐘內發生頭痛並在水平臥位後迅速緩解，提示CSF壓力較低。自發性顱內低壓在發病和臨床表現方面差異很大。在5例患者的病例系列中，發病時間從突然到逐漸超過3個月不等，4例以直立性頭痛作為主訴。


自發性顱內低壓常見的伴隨症狀有噁心、視力障礙、頸部僵硬、眩暈、耳鳴和認知異常。自發性顱內低壓通常由脊髓水平的CSF洩漏引起。許多偏頭痛患者述其在體力活動期間頭痛增加，可模仿體位性頭痛，但這些患者通常水平臥位後不會消退。


體位性頭痛是一個紅色警示徵象，因為它是顱內低壓的常見症狀。


關鍵點


➤ 體位性頭痛是顱內低壓的標誌，最常見的原因是脊髓水平的CSF洩漏。

➤ 直立性特徵可能隨著時間的推移而減少，並且可能被其他頭痛症狀掩蓋。


因噴嚏、咳嗽（Valsalva動作）或運動加重


繼發於咳嗽的頭痛見於40％的Chiari畸形1型患者。在2000名年齡> 45歲健康志願者的MRI研究中，0.9％患有Chiari畸形。症狀性Chiari畸形的患病率與影像定義的Chiari畸形的患病率不同。只有1/3在MRI診斷時有症狀。除Chiari畸形外，後顱窩病變約佔咳嗽頭痛病例的15％。


其他不太常見的原因有蛛網膜囊腫、皮樣腫瘤、腦膜瘤、齒狀突、硬腦膜下血腫、腦轉移、急性蝶竇炎、CSF壓力相關、感染、腦積水和血管疾病。原發性咳嗽頭痛患者頭痛的其他誘因包括大笑、舉重物、姿勢變化和排便。


咳嗽頭痛被歸類為紅色警示徵象，因為它可能是嚴重潛在病變的標誌，如Chiari畸形和後顱窩病變。


關鍵點


➤ 咳嗽頭痛可能是嚴重潛在病變的徵兆。


視乳頭水腫


視乳頭水腫是顱內異常的預測因子。在對74例診斷為原發性腦腫瘤的兒科患者進行的回顧性研究中，38％有視乳頭水腫，31％有頭痛、嘔吐和視乳頭水腫三聯徵。


視乳頭水腫在嚴重病變患者中的患病率很高，因此應將視乳頭水腫視為紅色警示徵象。


關鍵點


➤ 視乳頭水腫患者具有較高的嚴重潛在病變的患病率。


進展性頭痛和非典型表現


新的或最近發生的每日或持續性頭痛應該警惕，特別是如果疼痛或相關症狀在進展。一項針對17例腦靜脈血栓形成的研究顯示，頭痛是唯一的症狀，65％頭痛在進展。頭痛的非典型表現與顱內異常密切相關。一項對402名慢性頭痛患者進行MRI檢查顯示，15名患者（3.7％）發現異常。2/3的患者為非典型性頭痛模式，即不符合任何原發性疾病的標準。


由於進展性頭痛與非典型表現與嚴重的潛在疾病相關，因此應視為紅色警示徵象。


關鍵點


➤ 進展性頭痛和非典型性頭痛表現可能是嚴重潛在病變的唯一跡象。


妊娠和產褥期


由於生理變化（如高凝狀態、激素變化或硬膜外麻醉等幹預），妊娠期和產後期繼發性頭痛的風險較高。據研究顯示，懷孕期間新發頭痛的發生率為5％左右。在妊娠晚期，繼發性頭痛的患病率更高。一項對140名因頭痛就診的孕婦的研究顯示，1/3發現了繼發性原因，大多數是在孕晚期（56.4％），該研究指出當患者存在以下情況時應當對患者全面檢查：無頭痛史、癲癇發作、高血壓或發燒。最常見的繼發性原因是高血壓，約佔50%；其次是垂體腺瘤或卒中（20.1％）。


一項多中心前瞻性觀察研究發現，17％的女性靜脈性卒中發生在妊娠期或產褥期，另有研究顯示大多數硬膜外麻醉或脊髓麻醉患者會出現穿刺後頭痛。當孕婦出現頭痛時，非神經系統疾病中高血壓最常見，可以引起嚴重後果，如先兆子癇。其他疾病還包括甲狀腺功能減退、貧血、電解質紊亂及糖尿病。


由於懷孕期間的頭痛可能與嚴重的病變有關，因此被歸類為紅色警示徵象。


關鍵點


➤ 妊娠期和產褥期的頭痛由於生理變化和幹預出現嚴重病變的風險較高。

➤ 其他危險因素包括無頭痛史、妊娠晚期發生、癲癇發作、高血壓和發熱。


伴自主神經症狀的眼痛


眼眶疼痛伴眼部發紅可見於原發性頭痛，並且是叢集性頭痛和其他三叉神經自發性頭痛（TAC）的典型表現。一項研究顯示在總的神經科就診人群當中，TAC的比例大概為5.3％，繼發性TAC的比例未見文獻報導，但建議患有TAC或類似臨床特徵的患者進行MRI檢查，因其可能繼發於後顱窩、垂體區或海綿竇的病變。


雖然非典型表現更常與繼發性病變相關，典型的叢集性頭痛表現也可能由於結構性病變引起。還有許多其他診斷需要考慮，包括神經病學和眼科病因，如青光眼、炎症和角膜疾病。


儘管繼發性病因很少見，但伴自主神經症狀的眼痛應視為紅色警示徵象。


關鍵點


➤ 伴自主神經症狀的眼痛患者應進行神經影像學檢查，因其可能由結構性病變引起。


創傷後發作頭痛


創傷性腦損傷（TBI）的年發病率為235-556/10萬人。一項針對212例輕度TBI患者的前瞻性研究顯示，傷後1年頭痛的累積發病率為91％。大多數患者符合偏頭痛和可能的偏頭痛標準。一項納入628例TBI後短暫意識喪失患者的研究顯示，51％在傷後2周有急性創傷後頭痛。23％在傷後3個月有慢性創傷後頭痛。


急性創傷後頭痛的危險因素是女性、低齡、急診室出現頭痛和CT掃描異常。慢性頭痛的危險因素是女性和急診室出現頭痛。創傷後頭痛患者更常出現創傷後焦慮和抑鬱。


ICHD-3指南定義創傷後頭痛必須在創傷後7天內發生。7天的時間間隔會以敏感性為代價產生更高的特異性。對於治療，一般是根據表型採取措施，如頭痛是偏頭痛樣，則用預防藥物治療。


根據時間因素，創傷後頭痛被分類為橙色警示徵象或紅色警示徵象。如果頭痛的持續時間為慢性，那就是橙色警示徵象。如果頭痛直接發生在創傷時，那就是紅色警示徵象。


關鍵點


➤ 雖然創傷後頭痛是非特異性表現，但應對創傷相關的頭痛進行進一步檢查。


免疫系統的病變（如HIV）


全球約有1％的成年人感染愛滋病病毒。頭痛是HIV患者最常見的問題。如果CD4計數<200個/ L，機會性感染的發生率會增加。晚期HIV中樞神經系統最常見的病變包括腦弓形蟲病、原發性中樞神經系統淋巴瘤和進行性多灶性白質腦病。除感染外，應該警惕不適當的免疫反應，如無菌性腦膜炎。


由於機會性感染的風險，免疫系統的病變應視為紅色警示徵象。


關鍵點


➤ 頭痛是HIV患者最常見的問題。

➤ 嚴重病變的風險取決於免疫抑制的程度。


止痛藥過量使用（MOH）或頭痛發作時使用新藥


成人人群中MOH的患病率為0.5％-7.2％，是最常見的繼發性頭痛。MOH常見於40-50歲的女性。雖然MOH不是一種致命疾病，但它會影響大部分頭痛患者，因此應始終進行篩查。


任何藥物的引入都可能與新發頭痛有關。特別是，一氧化氮供體、磷酸二酯酶抑制劑、一氧化碳中毒、食物來源的組胺中毒、古柯鹼使用、外源性激素和急性加壓劑均可引起繼發性頭痛。某些藥物引起的頭痛可能與原發性頭痛相同，特別是偏頭痛，因此需要明確頭痛和藥物攝入之間的時間關係。此外，應該注意藥物戒斷相關的頭痛，例如咖啡因、阿片類藥物和雌激素。


藥物性頭痛被歸類為紅色警示徵象。對MOH進行篩查很重要，因為它是一種相對簡單的可治療的繼發性頭痛。另一方面，新藥引起的頭痛可能是藥物不耐受的表現。


關鍵點


➤ 藥物過度使用是繼發性頭痛的最常見原因。

➤ 新藥引起的頭痛可能是藥物不耐受的表現。


討論


應使用該列表對新發頭痛患者進行篩選，以增加檢出繼發性原因的可能性。警示徵象的組合可增加預測繼發性頭痛潛在病因的機會。同時，使用警示徵象（紅或橙色）進行繼發頭痛的有效篩查可以減少很多不必要的檢查。



醫脈通編譯自：Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list.Neurology 2019 Jan 15;92(3):134-144. 

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