一個腎臟兩條輸尿管?這類腎移植該怎麼做? | 手術圖解

2020-11-30 醫脈通

一個腎臟兩條輸尿管？這類腎移植該怎麼做？ | 手術圖解

2019-06-26 來源：醫脈通

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。


一般認為，腎移植是治療終末期腎病（ESRD）的最佳方法。重複輸尿管是泌尿外科較常見的一種先天畸形。據國外統計，在125人中可發現1例重複輸尿管（0.8%）。但是，有關重複輸尿管腎移植的報導卻很少。本病案，學者採用輸尿管膀胱吻合術（Lich-Gregoir）的膀胱外技術進行重複輸尿管的修整和側對側吻合。


個案報導


腎移植受者女，38歲，患有ESRD，經歷高血壓失控後準備接受活體腎移植，腎源來自她25歲的妹妹。術前靜脈腎盂造影顯示，供者雙腎重複輸尿管和重複腎盞系統。雙側重複輸尿管分別在右側小盆腔水平和左側第五腰椎椎體水平融合（圖1）。由於腹腔鏡手術可行性較好，取左腎作為供腎。


圖1 靜脈腎盂造影顯示供者雙腎重複輸尿管和重複腎盞系統。兩側腎臟都有雙重集合系統和重複輸尿管。右輸尿管在遠端融合為一體，左輸尿管在中端融合為一體。（點擊可放大）


手術過程


供者行腹腔鏡腎切除術。建立氣腹後，暴露左腎，將左輸尿管從遠端解剖直至集合部位。儘可能從遠端解剖左性腺靜脈，以保留輸尿管血管分布。將左腎靜脈、左腎動脈與周圍組織分離，結紮腎靜脈分支。在用結紮夾固定輸尿管和性腺靜脈後，對這些結構進行快速橫切。用兩個結紮夾固定腎血管，然後橫切。取出腎臟，然後衝洗乾淨。

同時，受者也做好了相應準備。受者行右側Gibson切口，為了在保留右髂外血管的同時，為膀胱輸尿管的植入做好準備。衝洗移植腎臟後，行端側血管吻合。腎動脈與髂外動脈行端側吻合，腎靜脈與髂外靜脈行端側吻合。總熱缺血時間39分鐘，冷缺血時間28分鐘，2分鐘後觀察尿流。將重複輸尿管（兩條）離融合部分近端1cm處切開。將每條輸尿管內側表面剪開約1cm，使之成扇形，用4-0縫線進行間斷縫合，採用側對側吻合技術（圖2）。


圖2 重複輸尿管側對側吻合，聯合Lich-Gregoir技術將輸尿管與膀胱吻合。（K. Aulia插圖）


在膀胱右前外側壁作一長3cm的縱肌切口，並在黏膜層上作1.5 cm的橢圓形開口。置入6-Fr-雙J支架後，用4-0縫線進行間斷縫合，將輸尿管縫合至黏膜層。採用3-0染色羊腸線在吻合輸尿管上層縫合膀胱周圍脂肪層和肌層，以防止膀胱輸尿管反流。最後，關閉手術切口（圖2、圖3）。


圖3 術中圖片：重複輸尿管側對側吻合聯合Lich-Gregoir技術，這是輸尿管膀胱造口術的一種。


患者術後病程平穩：無發熱、外滲或尿漏。患者在第4次POD（移植術後時間）拔除引流管，於第6次POD出院，血紅蛋白9.1 g/dL，尿素81 mg/dL，肌酐1.4 mg/dL，尿量3280 ml/24h。患者1個月後取出雙J支架。在取出後2周，無明顯腎積水徵象，尿素45 mg/dL，肌酐0.87 mg/dL，腎小球濾過率（GFR）80 ml/min。取出後4個月，患者尿素38 mg/dL，肌酐1.35 mg/dL。1年後，患者無任何症狀，腎功能檢查結果正常（尿素28 mg/dL，肌酐1.2 mg/dL）。2次隨訪超聲檢查均未發現輸尿管或腎盂系統擴張。


重複輸尿管腎移植


在本研究中，我們採用了與Lich-Gregoir技術相結合的重複輸尿管側對側吻合技術。其優點是膀胱切口小，避免二次膀胱肌層切開和輸尿管再植，縮短手術時間，增加使用短輸尿管的可能性。Haferkamp等學者比較了10例採用相同吻合技術的患者與9例採用不同吻合術的患者。兩種手術的併發症發生率相似。

另外，有一項多中心研究比較了單條輸尿管和重複輸尿管移植的結果和併發症。試驗組（76例重複輸尿管供者）和對照組（2365例單條輸尿管供者）行同種異體腎移植。5年隨訪期間，各組間在術後併發症，受者和移植物存活率方面無統計學差異。

因此，根據系列研究可見，採用Lich-Gregoir技術進行輸尿管側對側吻合具有良好的預後，無明顯併發症，適用於重複輸尿管腎移植中的輸尿管膀胱造口。不過，還需進一步的隨訪以評估長期併發症。

醫脈通編譯整理自：
Gampo Alam Irdam, Kindy Aulia Rasyid, Nur Rasyid, et al.Renal transplantation with duplicated ureters: A case report.Urology Case Reports Volume 26, September 2019, 100946

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