今天介紹的病例，是一例超聲引導下腎癌分次微波消融治療術。
患者常先生，59歲，一年前體檢時首次發現左腎佔位，超聲顯示左腎實質存在低回聲腫物，腫物直徑大於4釐米，當時沒有給予足夠重視。一年後複查超聲發現腫物明顯增大，最大徑超過5釐米，超聲造影考慮為腎癌。
對於腎臟較大惡性腫瘤一般有兩種治療方法。傳統方法是進行腫瘤及腎臟部分切除，甚至整個左腎切除。隨著微創技術的發展，經皮腎腫瘤熱消融治療也越來越顯示其優越性，可以在完全滅活腫瘤的同時基本不對腎臟組織產生影響。但該患者腫瘤較大，對能否一次性滅活腫瘤，我們也沒有確切把握。
在充分告知情況下，患者還是決定首先選擇微創治療。
2018年7月底，患者在我科接受了超聲引導下左腎腫瘤穿刺+左腎腫物微波消融治療。穿刺結果符合腎臟透明細胞癌，但由於腫瘤靠近腸道，為了避免損傷腸道帶來嚴重併發症，我們沒有採用激進的策略。
第一次消融治療前，超聲所示腫瘤直徑超過5釐米
第一次消融術前超聲造影
第一次微波消融腫瘤過程（雙針消融）
術後造影，大多數腫瘤組織已滅活
術後一個月複查，發現腫瘤大部分已經壞死，但邊緣局部還有殘留病灶。第二個月複查，腫瘤由於大部分壞死已經縮小至3釐米。
縮小的腫瘤給了我們充分的緩衝空間。10月，經過第二次消融，我們充分滅活腫瘤，並且沒有損傷腎臟功能。術後患者無腹痛、腹脹、發熱，觀察一周出院。
超聲顯示第一次消融後的殘餘病灶
第二次消融術前超聲造影
第二次微波消融
第二次消融術後超聲造影顯示腫瘤徹底滅活
我們提醒患者和家屬按時複查，並與醫生長期保持聯繫，密切關注病情進展。
腎癌的治療趨勢：保留腎功能是首要考慮因素
腎癌亦稱腎細胞癌，起源於腎小管上皮細胞，是最常見的腎實質惡性腫瘤。腎癌僅次於膀胱癌，居泌尿系統原發惡性腫瘤的第2位，約佔我國惡性腫瘤發病率的1.6%和死亡率的0.8%。腎癌的ATM分期直接影響患者的預後。限於腎內的早期腎癌、進展期腎癌以及伴有遠處轉移的腎癌患者5年生存率分別為92%、65%和12%。隨著現代影像技術的發展，無症狀的偶發病灶比例呈上升趨勢，有助於腎癌的早期發現。
控制腫瘤是治療的主要目的，但為了更好地保留腎功能，以部分腎切除術和熱消融治療的保腎手術已經成為腎癌患者的標準治療方案[1]。
過去，手術切除術是大多數腎癌患者的首選，包括根治性腎切除術（radical nephrectomy，RN）和部分腎切除術（partial nephrectomy，PN）。因術後腎功能單位急劇減少，術後出現慢性腎臟病（CKD）新發或進展的風險隨之增加。如何在達到理想的局部和總體腫瘤控制效果的同時，最大程度保護術後殘餘腎功能（RRF），降低 CKD 風險，是腎癌治療的關鍵，也是泌尿外科及腎臟病專家關注的熱點。
超聲引導下的消融治療具有定位準確、比外科手術更微創的特點，逐漸成為治療腎腫瘤可行的保腎治療方法。目前射頻消融、冷消融和微波消融均應用於臨床，與射頻消融和冷消融相比，微波消融可形成更大的消融範圍和更高的瘤內溫度，傳輸受組織電阻率和炭化的影響小，更有助於腎腫瘤尤其是血供豐富的腎腫瘤治療[2]。
根據解放軍總醫院介入超聲醫學科等單位近年來的多篇報導，超聲引導下消融治療在控制腫瘤方面取得了較好的遠期療效，是腎癌患者的一種安全有效的治療方法，可以取得接近部分腎切除術的臨床療效，特別是對於年老體弱、合併疾病多等原因不能手術的患者，以及孤立腎腎癌或腎功能不全的患者，可以作為首選的治療方法。對病灶直徑較大或單次手術可能對腎功能影響較大的情況，還可以採取分次消融，在滅活病灶和保留腎功能之間達到平衡。
腎癌治療的術前術後評估
美國國家綜合癌症網絡(NCCN,National Comprehensive Cancer Network)於2017年9月發布的腎癌治療指南中指出：為最大程度保護殘餘腎功能，避免或延緩術後慢性腎臟病，術前應對腎癌患者進行充分的風險評估[3]。首先，完善全面的、高質量影像學檢查，進行準確的腫瘤臨床分期；其次，對各器官系統常見疾病進行篩查，尤其是泌尿系統，根據 GFR或 eGFR 水平和蛋白尿程度明確患者術前是否患有CKD 及其分期，以明確術後 CKD 發生及進展的危險因素，必要時應聯合多學科專家會診（泌尿外科、腎臟科、腫瘤科及影像科等）；最後，依據術前風險評估結果，制訂最佳的手術治療方案。術後，患者應定期、規律隨診，對於CKD進展風險高的患者應及時轉診至腎臟科，積極幹預，預防及延緩腎臟損害。
參考文獻
[1]程志剛,梁萍,於曉玲,韓治宇,劉方義,於傑,陳洪峰.超聲引導微波消融治療T1a期腎癌的初步臨床研究[J].中國醫藥導報,2017,14 (5) :86-89.
[2]穆夢娟,於傑,梁萍,於曉玲,韓治宇,程志剛,劉方義,翟紅燕,李鑫.超聲引導經皮微波消融治療小腎癌的長期療效觀察[J].南方醫科大學學報,2016,36 (5) :622-627.
[3]李平.腎癌的手術治療及殘餘腎功能評估與保護[J].腎臟病與透析腎移植雜誌,2018,04:358-363.
專家介紹
於明安，男，副主任醫師，解放軍總醫院博士和博士後，中日友好醫院介入超聲醫學科副主任。中國超聲醫學工程學會介入超聲學會常委，海醫會超聲醫學專家委員會介入超聲學組常委，中國研究型醫院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業委員會委員，中華中醫藥學會腫瘤創新聯盟常務理事，北京乳腺病防治學會腫瘤免疫治療專業委員會委員。
1995年畢業以來，先後從事放射診斷、超聲診斷、CT/MRI診斷工作。2008年起，師從介入超聲領域知名專家、中華醫學會介入超聲專業委員會主任委員、解放軍總醫院梁萍教授學習介入超聲相關技術，並攻讀博士學位和從事博士後研究。
現每年完成介入手術量近3000臺，主要擅長肝癌、腎癌、甲狀腺/甲狀旁腺腫瘤、肺癌、子宮肌瘤、轉移性淋巴結的超聲引導下微波/射頻消融治療、放射性粒子植入治療；不同部位囊腫如肝囊腫、腎囊腫、盆腔囊腫的硬化治療；不同部位膿腫或積液的置管引流;不同部位腫瘤的穿刺活檢、超聲造影;疑難病例的多種影像學綜合診斷等。
發表中英文論著30餘篇，參與編寫中英文書籍6部，獲得科研獎勵一等獎、二等獎各一次，並多次參與科技部實施的重大課題項目。在國際上首次發明利用高頻超聲監測嬰幼兒鈣營養的新技術，首次發明利用影像學評價人體生物力學的方法;在介入超聲領域, 論文「微波消融肝內膽管細胞癌(SCI)」獲2011-2013年度中國介入領域最具影響力的十篇文章之一。在國際上首次報導微波消融術後復發性甲旁亢的報導，並在國際影像專業最具影響力的「RADIOLOGY」發表微波消融甲旁亢的相關文章。