專家共識1：腎癌新輔助靶向藥物治療適應證和方案的合理化選擇
靶向藥物術前治療已經被越來越多地用於腎癌患者的治療探索，有助於腫瘤退縮／降期，為手術創造更多機會。但由於尚缺乏大樣本前瞻性臨床證據，靶向新輔助治療的臨床應用尚需謹慎，並嚴格篩選患者。
專家討論後認為腎癌患者如存在以下特徵可能是採用靶向新輔助治療的適應證人群：
1. 必須行保留腎單位手術但存在技術難度者；
2. 需要縮小腫瘤體積或需縮短下腔靜脈瘤栓長度，以利於完整切除腫瘤者；
3. 腫瘤體積巨大，侵犯鄰近臟器難以切除者。
未來是否有新的藥物在新輔助治療方面發揮更大的作用， 值得期待。
專家共識2：高危腎癌術後靶向藥物治療適應證和方案的合理化選擇
目前研究的數據表明， 足劑量的靶向藥物輔助治療在某些高危人群中可能改善DFS。但是，尚未有研究明確靶向藥物治療能夠顯著提高患者DFS與總生存期 （OS）。美國藥品管理局批准舒尼替尼用於腎切除術後高危腎癌患者的輔助治療。
專家組不推薦常規使用靶向藥物輔助治療腎切除術後高危腎癌患者，但針對高危復發風險患者如病理高分級、高分期T3期患者等可考慮使用靶向藥物輔助治療。
專家共識3：轉移性腎癌靶向藥物適應證及方案合理化選擇
目前靶向治療的基本原則是：
一線治療方面，對於低中危的晚期腎癌患者，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼是首選；
二線治療方面，首先考慮既往的一線治療及其療效，如一線接受了細胞因子治療，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼均有最高的循證醫學證據支持；而對於一線治療接受了索拉非尼或舒尼替尼治療，依維莫司具有較高的循證醫學證據， 同時此序貫ＴＫＩ治療也是一項很好的治療選擇。
三線治療方面，如果既往ＴＫＩ序貫治療，三線治療選擇依維莫司，如果既往二線接受依維莫司治療，三線應考慮ＴＫＩ序貫治療。
當然， 最終合理化的選擇應該根據每位患者病理情況、分級分期、危險評分、治療效果和不良反應情況綜合考慮。
專家共識4：特殊人群
由於卡博替尼目前並未在中國上市，腎非透明細胞癌（其他病理類型如乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌、集合管癌等）患者首選參加臨床研究，其次使用舒尼替尼或依維莫司，對於具有不良預後特徵的患者首選依維莫司。而其他靶向藥物雖然缺少直接的大樣本Ⅲ期臨床研究支持，但均對腎非透明細胞癌有一定效果。
目前沒有研究指出針對高齡轉移性腎癌患者的個性化靶向用藥選擇，但對高齡人群專家組建議可選擇副作用相對較小的靶向藥物。
腎癌伴肉瘤分化預後相對於其他非透明細胞類型腎癌更差，目前沒有能顯著提高生存獲益的靶向藥物，藥物選擇可參照腎非透明細胞癌方案，未來聯合治療可能是治療該類患者的一個方向。
專家共識5：生化指標評估
為保證靶向藥物治療的安全性和持續性，建議患者在接受治療前完善血常規、尿常規肝腎功能、甲狀腺功能等檢查，在治療後２～４周複查以上檢查。一方面，血液學指標可能作為患者預後情況的參考；另一方面，可根據血液學不良反應情況調整靶向藥物治療的劑量和方案來獲得最大化臨床獲益。後續隨訪期間應每１～２個月對血生化指標進行監測及複查。
專家共識6：影像指標評估
對靶向病灶每３個月進行複查，能及時判斷靶向藥物的療效及患者的病情。靶向病灶的評判主要可以參照 RECIST 1.1， 同時可以結合 Choi標準、 MASS標準等進行綜合判斷。應針對不同器官部位的病灶選擇最合適的影像學檢查方法。
專家共識7：手-足症候群和皮膚毒性的處理
手-足症候群（hand-foot-syndrome，ＨＦＳ）ＨＦＳ和皮膚毒性反應應以預防為主。
出現Ⅰ級症狀（無痛性輕微皮膚改變或皮膚炎症） 時，建議在繼續保溼、去角質（２０％～４０％尿素軟膏、６％水楊酸軟膏或含蘆薈軟膏） 的同時，密切觀察皮損變化， 維持原靶向藥物治療劑量。
若出現Ⅱ級症狀（痛性皮膚改變，如剝脫、水泡、出血、水腫等），採取Ⅰ級措施同 時，可考慮在出現疼痛情況下使用含0.05％氯倍他索軟膏或２％利多卡因，必要時進行靶向藥物劑量調整。
若出現Ⅲ級皮膚症狀（重度皮膚改變，伴疼痛，影響個人日常生活）， 則應中止靶向治療１～２周， 必要時請皮膚科會診， 改善皮膚症狀恢復至０～Ⅰ級， 方可考慮恢復靶向藥物的使用。
專家共識8：心血管不良事件的處理
高血壓
靶向藥物治療前需要對患者進行教育， 告知血壓升高風險、 血壓監測和記錄。服用靶向藥物期間患者應告知醫生高血壓病史及同時使用的其他藥物， 治療期間將血壓控制在140/90ｍｍＨｇ以下， 最好選用ACEI或 ARB類藥物。避免應用抑制 CYP3A4的鈣離子拮抗劑，以免產生藥物間相互作用，如果需要與影響CYP3A4的藥物同時給藥，則應考慮調整藥物劑量。如患者合併有基礎高血壓，可以考慮ACEI/ARB類藥物，聯合利尿劑使用時警惕脫水及電解質紊亂，65歲以上老年患者可適當放寬標準，收縮壓控制在150ｍｍHg以內。
心力衰竭
LVEF下降在使用TKI藥物治療的患者中並不罕見，但其中僅有9.7％的患者LVEF下降＞10％，絕大多數患者的LVEF下降都在用藥的第一個周期出現；可以在密切監測心功能變化的情況下維持的TKI藥物治療。如果患者雖未出現充血性心力衰竭的症狀但伴有LVEF低於50％和（或） 比基線下降2０％， 則需中斷或減量治療；如果出現充血性心力衰竭的症狀則需終止治療。
專家共識9：血液學不良事件的處理
骨髓抑制的表現通常發生在治療的第２-４周， 因此接受靶向治療期間需要密切監測血常規。
對於血小板減少， 可採取常規升血小板治暫停靶向治療。
１-２度（1.0×109/L-正常值下限） 中性粒細胞減少無需減少靶向藥物用量。
３-４度中性粒細胞減少（＜1.0×109/L） 伴發熱或感染應停藥，直至中性粒細胞減少恢復至１度以下或基線水平，隨後靶向藥物劑量減少後重新開始治療；若白細胞減少２度（ ＜３.0×109/L） 及以上給予升白藥物，皮下注射，１次/d，直至白細胞升至正常。
針對貧血不良反應，若患者出現頭暈、視物模糊、氣促或其他貧血症狀時應予以重視， 必要時給予維生素B12和鐵劑。對於嚴重貧血可注射重組人促紅細胞生成素或輸血治療。
專家共識10：胃腸道症狀不良事件的處理
腎癌靶向治療出現的胃腸道症狀，通常不需要減低劑量或中斷治療，給予合適的合併藥物即可控制並減輕出現的不良反應。出現噁心、嘔吐等可採取相應常規處理，如少量飲水和進食、進流質，同時適當給予止吐治療，如胃復安和普魯苯辛，而強效止吐藥如５-HT3受體阻滯劑因可能導致 ＱＴ間期延長，在使用時需慎重。腹瀉處理中也強調藥物與非藥物聯合使用。臨床經驗提示飲食調整，如增加水果和蔬菜，補充纖維以及大米都能減輕腹瀉。藥物治療方面，如蒙脫石散和洛哌丁胺（ 易蒙停） 等對靶向治療引起的腹瀉也有一定效果。
專家共識11：肝功能不良的處理
在靶向治療前檢測血清肝功能指標。在治療後１次／月， 必要時間隔２周時加查一次，以及有臨床指徵時監測。第４個月之後， 應繼續定期監測。轉氨酶＞３×ULN 和＜８×ULN可繼續治療，１次／周監測肝功能直至轉氨酶水平恢復至１級或基線；轉氨酶＞３×ULN和總膽紅素＞２×ULN 應停止治療， 且對患者持續進行監測， 直至氨基轉移酶恢復至１級或基線；若轉氨酶水平＞８×ULN 應立即停止治療， 糾正肝功能後考慮其他靶向藥物。
專家共識12：甲狀腺功能減退或亢進
需要定期複查甲狀腺功能，建議每個周期治療開始前和結束時行甲狀腺功能檢查， 注意鑑別乏力等甲狀腺功能減退早期可見的一般症狀。出現甲狀腺功能減退後的處理：採用甲狀腺激素替代治療；及時諮詢內分泌科醫生；對激素替代治療有效的患者無需調整劑量
專家共識13：蛋白尿的處理
蛋白尿多為可逆，大部分無症狀。治療前應了解患者有無蛋白尿病史。若果尿常規顯示蛋白尿大於１＋，可進一步進行２４ｈ尿蛋白檢查。
若尿蛋白＜２g/24h， 可按原劑量繼續用藥。
若尿蛋白含量＞２g/24h， 應當暫停用藥， 並重新收集24h尿液， 複查蛋白和肌酐清除率， 直至尿蛋白＜２g/24h後恢復治療， 或者減量、 更改給藥方案。
血清白蛋白水平也是評估尿蛋白是否需要處理的重要參考指標， 必要時可考慮激素治療。
專家共識13：血糖血脂代謝異常的處理
對使用 ｍＴＯＲ 治療的患者建議檢測基線的血糖血脂水平，並定期監測。由 ｍＴＯＲ引起的高血糖患者使用口服降糖藥物或胰島素，首選二甲雙胍。若患者腎功能不全，可考慮使用羅格列酮。由 ｍＴＯＲ引起的高脂血症患者伴有以下任意一項心血管風險因素：動脈粥樣硬化、吸菸、高血壓、冠心病家史，應當考慮藥物幹預。可考慮使用羥甲基戊二醯輔酶 Ａ 還原酶抑制劑（ 如他汀類） 治療。如存在禁忌證， 可選擇其他藥物， 包括膽汁酸螯合劑和膽固醇吸收抑制劑等。必要時請內分泌科醫師會診。
專家共識14：間質性肺病的處理
間質性肺炎表現為肺的非感染性、非惡性浸潤特徵 （雷帕黴素衍生物相關的類效應）， 通常發生在起始治療後２～６個月， 可能是無症狀或非特異性呼吸道症狀和體徵（ 如缺氧、胸腔積液、咳嗽或呼吸困難）， 這些症狀通常是輕度至中度且可逆的，但也可能是嚴重的， 甚至是致命的。一旦患者出現症狀，考慮為間質性肺炎，即使症狀輕微， 也應該暫停使用依維莫司，給予糖皮質激素治療。對於分級為2/３級的患者，症狀好轉後，依維莫司應從最低劑量恢復使用，如再次復發，應停用依維莫司。
專家共識15：疲勞和乏力的處理
疲勞和乏力是腎癌靶向治療患者用藥過程的常見問題。培唑帕尼及舒尼替尼一線治療患者中超過一半的患者可能出現該症狀。輕度乏力及中度乏力需調整，重度乏力，明顯妨礙日常活動甚至危及生命時應減量或停藥或由較低劑量重啟治療。需要鑑別乏力是否甲狀腺功能低下、 電解質紊亂等引起， 排除後可按照表２進行處理。
專家共識15：出血的處理
給藥伊始並無腦轉移的患者，當發生昏厥等神經學異常時，需考慮腦轉移以及腦出血的可能性；當懷疑腦出血時， 需立即進行頭部ＣＴ等影像檢查。監測生命體徵、動態掌握血液檢査（ 血紅蛋白、凝血參數） 等檢査結果，出現異常時應減量、停藥或中止給藥並根據需要進行止血、輸血等適宜的處置。如果需要處置，需要停藥處理。
專家共識16：傷口癒合延遲的發生情況與處理
當出現傷口癒合延遲時， 需要在創傷治癒前中止給藥並進行適當處置；當需要進行大手術或介入處置（ 內窺鏡檢查等） 時， 需要提前中斷靶向給藥， 根據藥物半衰期不同（ 阿昔替尼一般停藥３６ｈ；舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼等停藥７ｄ左右。對低血壓患者的血壓進行深度監控；在創傷完全治癒、 未發現創傷癒合併發症（癒合延遲、創傷感染症、瘻管等） 時、小手術７ｄ後 大手術２～３周后，可以重新靶向給藥。
本篇內容摘自：中國醫促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會。腎癌靶向治療安全共識，現代泌尿外科雜誌，2019，24(10):791-800.