本文作者：廖長品，葉靜，陸萬流，右江民族醫學院研究生學院；李廷陽，張坤源，農勝德，潘桂英，廣西百色市人民醫院/右江民族醫學院附屬西南醫院神經外科；本文來源：[J].廣西醫學,2020,42(12):1582-1585.本文轉載自醫脈通網站；神外前沿轉載已經獲得授權
腦室鑄型血腫常見於原發性腦室出血及高血壓腦出血並破入腦室，是神經外科常見危重症，其起病急、病情重、預後差，致死率及致殘率極高。全世界每年有超過100萬人死於腦出血，中國每10萬人中有60～80人曾有腦出血病史，而腦室出血的死亡率高達50%～70%。
腦室鑄型血腫發病機制及病理生理變化與患者的預後密切相關，而目前臨床上常採用側腦室穿刺外引流術和神經內鏡手術等微創手術治療腦室鑄型血腫。本文就腦室鑄型血腫的發病機制、病理生理變化及其微創手術治療現狀進行綜述。
1.腦室鑄型血腫的發病機制
腦室鑄型血腫的形成並非單一因素造成，常常合併多種因素。目前大多數學者認為腦血管病變微動脈瘤破裂學說是腦室鑄型血腫形成的基本機制。
1.1微動脈瘤破裂學說
機體長期處於高血壓狀態下，會導致血管壁面切應力增強（即血液與血管內膜的摩擦力增強）、震蕩剪切指數升高（即血管中血流的強度與方向不穩定，產生較多的回流及渦流）、壁面切應力梯度升高（表明血管順應性下降）、血流速度增快，衝擊血管內膜的範圍增寬。受血流動力學變化的影響，腦內血管尤其是腦內小動脈壁的張力發生改變，此為動脈瘤形成的基礎。動脈瘤常見於小動脈壁薄弱的部位，多發粟粒樣微動脈瘤多見於腦內穿支動脈，呈囊狀，其直徑通常在500μm左右。
當情緒激動、劇烈運動或者不規律服用降壓藥等原因導致血壓驟然升高時，多發粟粒樣微動脈瘤極易破裂出血，當破裂出血發生於基底節區或腦室內時，將導致腦室鑄型血腫的形成。
1.2腦內血管的脂質透明變性和玻璃樣變性
腦內血管尤其是腦內小動脈長期處於持續高壓狀態下，血管壁會發生脂質透明變性和脂質玻璃樣變性，血管內膜下成纖維細胞增生代替原血管平滑肌細胞，使血管硬化，彈性下降，並且大量巨噬細胞吞噬脂質後附著在血管內壁，造成血管壁壞死和血管管腔的狹窄，導致血管內壓力進一步增高，尤其是對直徑100～300μm的穿支小動脈的影響更為嚴重。當血管內壓力超過血管的承載負荷壓力或血壓波動較大時，腦內血管極易破裂出血並最終導致腦室內血腫形成。
1.3腦內動脈粥樣硬化
動脈粥樣硬化主要累及大腦中動脈及基底動脈，其次為深穿支小動脈；動脈粥樣硬化病變有不同時期：
（1）早期病變，也稱為紋期，該期病變處的動脈內膜匯集有大量泡沫細胞，形成黃色的針頭樣斑點和條紋狀病變，斑點大小不等，條紋長短不一，條紋的走向平行於該處血管的長軸。
（2）纖維斑塊期，該期的特徵表現是病變處的血管內膜處形成纖維帽，其由內膜纖維代償性增生而形成。血管內膜發生玻璃樣變性，脂質在變性處沉積，黃色斑塊逐漸演變成略帶光澤的、蠟滴狀的灰白色斑塊。
（3）粥樣斑塊期，主要表現為纖維帽變性壞死，斑塊不斷變大，臨近斑塊相互融合併隆起，血管管腔局限性狹窄更加明顯。鏡下可見病灶組織表面有一薄層纖維結締組織形成，深部有大量膽固醇結晶和紅染的壞死物質形成，大量肉芽組織增生和泡沫細胞浸潤於斑塊的基底部和邊緣部。
（4）粥樣斑塊形成後會引起繼發性損害，斑塊會導致血管內膜凹凸不平，容易形成血栓，造成管腔狹窄，並且斑塊內鈣鹽沉積，血管壁彈性下降、脆性增加，可導致病變部位平滑肌萎縮變薄，局部瘤樣擴張，形成動脈瘤，在動脈瘤形成基礎上受到血壓的影響，繼而增加血管破裂的風險。因此，血管發生破裂出血是血壓和血管病變的共同作用。
2.腦室鑄型血腫的病理生理變化
腦室鑄型血腫主要的病理生理變化是腦室鑄型血腫形成後30min腦室壁及其周圍組織出現海綿樣變性；6～8h後腦室壁周圍的腦實質內由近及遠出現壞死層、出血層、海綿樣變性及水腫帶等。
2.1佔位效應
腦脊液是一種無色透明液體，由各腦室的脈絡叢分泌，其主要來源於側腦室的脈絡叢；正常腦脊液壓力維持於686～1765Pa（70～180mmH2O）之間。流通腦脊液的通道如室間孔、第三腦室、中腦水管、第四腦室等均較為狹窄，當血液進入腦脊液循環系統後極易在狹窄處發生堵塞。腦室鑄型血腫使顱腔內容物增多，導致顱腔內環境穩定性受到破壞；而血腫具有佔位效應，可造成腦脊液循環系統中的狹窄處梗阻，誘發急性梗阻性腦積水，致使顱內壓急速升高，壓迫周圍正常腦組織，引起腦灌注壓急速下降，可進一步加重腦細胞缺血缺氧性損害。
梗阻部位以上的顱內壓力明顯增高，當梗阻處兩側壓力差超過一定極限時，可誘發小腦幕切跡疝和（或）枕骨大孔疝。因此，腦室鑄型血腫患者死亡的最常見直接原因是腦疝形成。
2.2繼發性損害
（1）腦室鑄型血腫內紅細胞迅速死亡、裂解，釋放大量氧自由基、鎂離子、血管活性物質、內皮素等，使血管通透性發生改變，導致腦血管痙攣或擴張，使血腫周圍正常腦組織發生缺氧缺血性改變。
（2）腦室鑄型血腫形成後可激活補體系統，大量白細胞活化，炎症介質受到激活並表達；血腫分解後大量炎性細胞聚集在血腫周圍，引起炎性反應，破壞血腦屏障，導致腦水腫進一步加重。
（3）腦室鑄型血腫形成後，特別是亞急性期（腦出血後3～7d），血腫腔內的紅細胞失去血管的保護作用，紅細胞開始裂解，大量的血紅蛋白和Fe3+被釋放出來。而在腦出血後腦積水的形成發展中，Fe3+和血紅蛋白起到了關鍵性的作用。
研究表明，直接向腦室內注入血紅蛋白和Fe3+，腦積水的概率大大增高。血紅蛋白進入腦室系統後，補體被激活，脂質運載蛋白2（lipidcarrierprotein2，LCN2）表達增多，使腦室擴張發生率明顯增高。腦出血後沉積在腦室內的大量Fe3+可激活核因子E2相關因子2/血紅素氧合酶-1（nuclear factor erythroid 2-related factor 2/hemooxygenase 1，Nrf/HO-1）通路，導致含鐵蛋白的表達增多。研究發現，向大鼠腦室注射大量Fe3+可誘發急性腦室擴張並腦積水，24h後向腦室注射去鐵敏後腦室明顯塌陷，腦積水明顯改善。
研究表明，向大鼠腦室注射凝血酶後，轉化生長因子β1（transforming growth factorβ1，TGF-β1）的表達增強，蛛網膜下腔出現進行性纖維化，腦室內血塊明顯增多，腦室擴張明顯，腦積水程度明顯加重；而向腦室注射TGF-β1抑制劑後，腦室擴張程度受到抑制，腦積水得到明顯改善。
（4）腦室鑄型血腫形成後，為引流血性腦脊液及解決梗阻性腦積水，儘快溶栓，減少血液滯留腦室系統的時間，手術後常將組織型纖維蛋白溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，TPA）灌注到血腫腔側腦室。TPA能加速溶栓、抑制血栓形成和抑制腦室擴張，但有些學者認為血腫腔灌注TPA後，血腫溶解速度加快，但同時也產生了大量代謝產物，可引起嚴重的炎症反應。
3.腦室鑄型血腫的微創手術治療方法
腦室鑄型血腫形成後，血塊的佔位效應可誘發急性梗阻性腦積水，並存在顱內高壓、腦組織受壓、腦疝形成等風險，內科保守治療效果不理想，外科手術治療是其主要治療方法。因開顱腦室血腫清除術對患者的損傷較大，術後併發症多，因此臨床上不推薦施行該手術治療。目前主要採用微創手術治療腦室鑄型血腫，包括側腦室穿刺外引流術及神經內鏡輔助下腦室鑄型血腫清除術。
3.1腦室穿刺外引流術
取冠狀縫前方2.5cm、中線（血腫側腦室）旁開2.5cm為穿刺點，縱行切開頭皮，長約4cm；顱鑽鑽孔，做一直徑約為2cm的骨窗，「十」字剪開硬腦膜。以平行中線、垂直兩側外耳道連線為方向，手持腦室穿刺針垂直進針，進針深度約5～6cm，有鏤空感後拔出針芯，見血性腦脊液流出，拔除穿刺針，腦室內置入引流管，並從側孔引出。
術後複查頭顱CT確認引流管頭端位於腦室內，保證引流管引流通暢，並確認無進行性出血後，給予血腫腔內灌注尿激酶，2萬～4萬IU/次，2次/d。灌注尿激酶後需夾閉引流管2～3h後再開放。治療期間注意觀察腦脊液顏色變化情況，並定期複查頭顱CT；確認血腫得到基本清除後，嘗試夾閉引流管1～2d，如患者無明顯腦積水徵象的，可予拔除引流管（引流管留置時間應儘量不超過7d）；如血腫引流效果不理想，需延長引流管留置時間的患者，可予更換引流管，以減少感染風險。
3.2神經內鏡輔助下腦室鑄型血腫清除術
採用微骨窗入路，參照側腦室穿刺外引流術的方法鑽取骨窗。向腦室內血腫側置入套管及內鏡，內鏡進入血腫腔時，為保證腦室擴張，需打開衝洗通道，衝洗壓力維持在10～15cmH2O，不要強行牽拉附著於腦室壁的血凝塊，以防血管損傷造成二次出血；如發現有活動性出血位於血腫腔或腦室壁，可使用雙極電凝燒灼止血。
在不造成二次損傷的前提下儘量對腦室內血腫進行清除，清除血腫過程中不要過於強調一次性將血腫徹底清除，可多次、少量清除，以達到降低顱內高壓、解除梗阻性腦積水為目的。手術過程中應注意將內鏡在安全條件下進入第三腦室並清除其血腫，以儘可能維持腦室系統通暢。清除血腫後需在血腫側腦室放置引流管，術後24h內複查頭顱CT，觀察血腫清除情況。如發現顱內仍有較大血腫（＞10mL），且有可能引起梗阻性腦積水的患者，可參照側腦室穿刺外引流術方法予血腫腔內灌注尿激酶。
治療期間觀察腦脊液顏色變化情況，並定期複查頭顱CT，確認血腫基本清除，腦脊液循環通暢後，嘗試夾閉引流管1～2d，如患者無明顯腦積水徵象的，可拔除引流管（引流管留置時間應儘量不超過7d）；如血腫引流效果不理想，需延長引流管留置時間者可予更換引流管。
4.手術方法的評價與展望
腦室鑄型血腫是一種病死率和致殘率較高的腦出血性疾病，其臨床表現各異，輕者可僅有腦膜刺激徵表現，如頭痛、嘔吐，而無意識障礙和神經功能喪失；隨著病情的進一步惡化，嚴重者出現昏迷、部分神經功能喪失等，晚期可因腦疝、去腦強直、神經功能完全喪失等嚴重併發症危及生命。
單純腦室穿刺外引流術是治療腦室鑄型血腫的常用手術方法之一，該手術雖然具有創傷小、操作簡便等優勢，但同時也具有一定的局限性及盲目性，不能進行有效的止血，對進行性出血的患者治療效果不佳，且對具有佔位效應的血腫不能儘快徹底清除，血腫存在時間較長，腦積水發生的概率明顯增高；同時，術後引流管留置時間過長，反覆血腫腔灌注TPA，導致術後並發顱內感染的概率相對增高，嚴重影響患者的預後。因此，腦室穿刺外引流術治療腦室鑄型血腫雖取得一定的療效，但患者的致死率和致殘率仍然居高不下。
如何快速、安全、有效地清除腦室血腫，減少術後併發症，成為有效降低腦室鑄型血腫患者致殘率和致死率的關鍵所在。隨著神經內鏡技術的不斷進步，神經內鏡設備的不斷完善，神經內鏡輔助下腦室血腫清除術已經成為治療腦室鑄型血腫的一種重要手段。通過神經內鏡可大幅度減少術中視野盲區，視野更為清晰，暴露血腫範圍更加廣泛，能夠準確辨認腦室壁、神經、血管、脈絡叢等結構，達到近距離引導下觀察並清除血腫的目的。
此外，神經內鏡直視下放置引流管，可減輕因盲目置管對腦室管膜的損傷，並可儘量避開脈絡叢，儘可能地避免因引流管被脈絡叢包繞造成的堵塞。術中神經內鏡直視下進行手術操作更為精確、細緻，可避免側腦室穿刺外引流術因盲目穿刺導致的出血，且術中損傷明顯減輕，術後併發症明顯減少，療效明顯提高。
研究發現，神經內鏡輔助下腦室血腫清除術採用微骨窗入路，術中損傷小，避免了因大骨瓣開顱手術造成的損傷，術後引流管留置時間短，患者絕對臥床休息時間短，恢復快；並且內鏡管長度較長、直徑較小，術中對腦組織的侵襲性小，適合於腦室內操作，並可經過室間孔進入對側腦室清除血腫。
相對於側腦室穿刺外引流術而言，神經內鏡手術雖然有諸多優勢，但因神經內鏡設備昂貴，對操作者技術要求比較高，目前尚未在廣大基層醫院推廣普及，並且神經內鏡視管的側方視角具有一定的局限性，仍有部分視野盲區，不能達到腦室內全景式觀察，進入第三、四腦室存在較大困難，因而較難有效清除該處血腫，進鏡的同時還存在可能引起腦室壁損傷等風險。故而神經內鏡技術在治療腦室鑄型血腫過程中的操作技巧仍然有待提高，設備仍需進一步完善，對腦室鑄型血腫患者的治療仍需要不斷地深入研究，以優化治療方案和提高手術操作技巧，並最終達到提高患者生存率、改善預後的目的。