作者：李迪，劉舒鑫，大連市中心醫院；王文志，孫海欣，首都醫科大學附屬北京天壇醫院
腦出血是指非外傷腦實質內出血，我國最近的流行病學調查顯示全年齡組腦出血發病率：男性為69.6/10萬人年，女性為62.7/10萬人年，佔全部腦卒中的23.8%，其中農村地區人群腦出血發病率高於城市地區。腦出血具有發病急，病情進展快，致死率和致殘率高等特點，應儘早評估病情發展和臨床預後，指導制訂治療方案並採取幹預措施，進而改善預後效果。影像學診斷腦出血具有方便、快捷、準確的優勢，本文將對腦出血影像學特徵及其預測臨床預後研究現狀進行闡述。
1.CT檢查出血部位和出血量
腦出血最常見的部位是基底節區，包括殼核出血和尾狀核頭出血，其他出血部位常見於丘腦、腦葉（額葉、頂葉、顳葉和枕葉）、腦室、小腦和腦幹。腦出血部位和出血量與患者臨床預後密切相關。大量研究證實腦幹內出血且出血破入腦室者病情嚴重。出血量越多，患者病情越嚴重，死亡率越高；出血量越少，臨床預後良好率越高。趙彬研究顯示，與其他出血部位相比，腦幹出血患者死亡率最高，為80%，提示該部位出血患者預後較差；出血破入腦室者死亡率為52.1%，提示該類患者病情較嚴重，預後差。
馮齊林和趙猛等研究表明出血部位在基底節和小腦的患者臨床預後良好率≥60%，出血量不足30ml和出血未破入腦室患者臨床預後良好率為70%～80%。腦出血部位和出血量對臨床預後和治療方案的選擇具有非常重要的作用，儘早進行CT檢查判斷出血部位和出血量，早期進行幹預，可改善患者臨床預後。
2.影像學檢查對血腫擴大的預測
血腫擴大是指CT顯示血腫體積較基線血腫絕對體積增加12.5ml和/或相對體積增加≥33%，腦出血患者中約30%早期可出現血腫擴大。研究顯示，血腫體積增加10%，不良預後增加5%；血腫體積增加1ml，不良預後增加7%。研究證實，血腫擴大大多發生在出血6h內，6h以後血腫擴大發生率較低。腦出血發病後數小時血腫擴大是臨床症狀加重和轉歸不良的獨立危險因素，採用影像學對血腫擴大進行預測評估，儘早給予相應臨床幹預，可降低死亡率。
2.1平掃CT
平掃CT診斷腦出血具有簡單、快捷、經濟、精準等優點，是診斷早期腦出血的金標準。首診平掃CT發現低密度徵、漩渦徵、黑洞徵、混合徵、島徵，預示血腫可能將擴大。既往研究表明血腫內低密度徵預測血腫擴大的靈敏度為62%，特異度為77%，陽性與陰性預測價值分別為40%和89%。Selariu等將漩渦徵定義為：血腫內存在不規則或條紋狀低密度區且邊界清楚。既往研究表明漩渦徵不能獨立預測早期血腫擴大，但對3個月功能預後具有預測價值。黑洞徵定義為血腫內存在圓形、卵圓形或棒形低密度區，且不與周圍組織相連，高低密度相差28HU。
既往研究顯示黑洞徵是早期血腫擴大的獨立預測因子，其能否獨立預測3個月功能預後仍不明確。混合徵為血腫由肉眼可見的2種密度組成。島徵為血腫周圍出現3個以上與其分離或相連的小血腫，可呈泡狀或芽狀，但不能為分葉狀。既往多項研究表明混合徵和島徵均為早期血腫擴大和3個月不良預後的獨立預測因子。另外多項研究表明血腫邊緣形態不規則也是血腫擴大的獨立危險因素。
2.2CT血管造影
CT血管造影（CT angiography，CTA）「點徵」形成的原因可能是血管破裂、造影劑外滲所致，目前也被認為是代表血腫內活動性出血的過程。「點徵」表現為血腫內出現的單發或多發的斑線樣或點樣的1～2mm增強病灶。多項研究表明CTA「點徵」是血腫擴大、不良預後和死亡的獨立預測因子。
Orito等在「點徵」基礎上對其影像學方法進行了改良，包括CTA相和CTA延遲相掃描，選擇直徑為10mm的感興趣區，對比兩相感興趣區CT值，延遲相CT值增高＞10%確定「洩漏徵」陽性。結果表明，「洩露徵」在預測血腫擴大方面較「點徵」具有更高的特異度和靈敏度，但由於研究樣本量過少，仍需進一步研究證實。
2.3CT腦灌注
既往研究顯示CT腦灌注（CT perfusion，CTP）「動態斑點徵」可獨立預測血腫擴大和不良預後，且較CTA「點徵」更敏感。CTP「動態斑點徵」陽性判定標準：腦實質內≥1個增強斑點樣病灶；最大直徑≥1mm。同時測量並記錄「點徵」評分（1～2個、≥3個各計1分、2分）、最大直徑（1～4mm、≥5mm各計0分、1分）和最大CT值（120～179HU、≥180HU各計0分、1分）。每例患者「動態斑點徵」的各項之和為最終評分，0分為「動態斑點徵」陰性患者，1～4分為「動態斑點徵」陽性患者。與非增強CT相比，CTA與CTP有著共同的缺點，即需要靜脈注射造影劑，禁忌證較多，掃描時間長，影像處理複雜。雖然CTA與CTP不及非增強CT方便、快捷，但二者在臨床中均具有重要的指導作用。
2.4MRI
平掃CT診斷腦出血具有方便、快捷、準確等優勢，是急性腦出血診斷的金標準。與平掃CT相比，MRI診斷急性腦出血並不佔優勢，但MRI的靈敏度和精確度較高，對顱內微出血的檢出率較高。磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）能更敏感地檢測出顱內微出血病灶。既往研究證實腦內微出血與血腫擴大相關，且腦內微出血點越多，血腫擴大的風險越高。有部分研究提出，腦出血後病灶周圍和遠隔部位可見磁共振彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）點狀高信號，考慮與小血管病變相關，目前尚缺乏統一結論。MRI也可用於鑑別出血轉化和原發性腦出血。對於年輕、無高血壓和腦葉出血患者，MRI檢查有助於發現繼發性腦出血的病因。
3.CT檢查血腫周圍水腫和最大中線移位
腦出血血腫的形成對周圍腦組織產生機械壓迫、炎症等反應導致血腫周圍水腫（perihematomal edema，PHE）形成，可引起臨床症狀加重和不良預後。PHE進一步加重會導致顱內壓升高、腦疝甚至死亡。許嘉瑋等指出多項研究提示PHE可能與預後相關，但各研究的評估方式各不相同，目前仍缺少評價PHE嚴重程度和治療方面的統一評估標準，未來仍需更多數據和相關研究進一步探討。腦出血中線移位（midline shift，MLS）與不良預後有關。
徐建星等指出，MLS≥3.65mm預測不良預後的靈敏度為0.835、特異度為0.758，移位＞3.65mm時可能預後不良。Yang等指出MLS（max）與不良預後獨立相關（P＝0.032），MLS（max）被定義為最大中線偏移。MLS（max）＞4mm（作者提出的最佳閾值）較MLS（max）≤4mm的患者更有可能出現較差的結果（P＜0.001）。MLS（max）可以作為一項很好的臨床預後獨立預測因子。目前尚無研究提示腦出血患者關於預後的MLS測量的最佳標準，未來仍需進一步研究證實。
4.CT腦灌注成像判斷組織損傷和水腫發展
CTP可以通過不同參數迅速判斷出血部位的血流動力學和血-腦脊液屏障通透性等，判斷組織損傷情況和水腫發展，儘早評估病情和預後並及時給予相應的治療。研究證實，腦出血急性期腦水腫形成與血-腦脊液屏障破壞相關。
徐浩力等採用CTP的血管表面通透性指數對急性期腦出血血-腦脊液屏障進行評估，結果表明水腫體積與血腫體積呈正相關，水腫體積與邊緣區血管表面通透性指數呈正相關，邊緣區血管表面通透性指數與血腫體積呈正相關。血-腦脊液屏障通透性增加是影響腦出血預後的重要指標。CTP通過腦血容量、腦血流量、平均通過時間和平均達峰時間等參數評估血流動力學信息。既往研究表明血腫周圍存在低灌注區，低灌注區的大小與血腫體積呈正相關，低灌注程度與距血腫邊緣距離呈負相關。
匡禕等認為血腫最大截面的水腫面積與血腫體積和腦血流量灌注缺損面積呈正相關。儘早進行CTP檢查不但可以為早期治療提供幫助，也可對腦出血後的血壓管理提供指導。
5.小結
雖然腦出血發病率低於缺血性卒中，但其病死率較高，46%的患者在發病1年內死亡或嚴重殘疾。儘早對病情發展和臨床預後作出預測，及時制訂治療方案並採取相應幹預措施可以降低死亡率。與其他檢查方法相比，影像學檢查可以快速、準確地診斷腦出血，且既往大量研究證實影像學檢查可以獨立預測臨床預後。
目前研究證實腦幹出血、出血破入腦室、大量顱內出血、血腫擴大、PHE和腦MLS均會引起臨床不良預後，影像學發現以上情況應引起重視，並需密切觀察患者病情變化，儘早積極治療，控制病情惡化。但CTA的「洩露徵」預測血腫擴大的特異度和靈敏度具有不確定性，PHE和腦MLS缺少最佳的數值評判標準，未來仍需進一步探討。
在腦出血的病因檢查方面，所有懷疑腦出血的患者均應行非增強CT檢查以確診，有條件者應同時行CTA檢查以發現有無「點徵」或「洩露徵」等再出血徵象和動靜脈畸形、顱內動脈瘤等血管結構異常。若CT或CTA仍未明確原因或發現血腫的形態不典型、水腫面積異常、出血位置不常見等，則建議進一步行MRI檢查以發現如深部微出血等小血管病、腦澱粉樣血管病、海綿狀血管畸形等其他血管結構異常或腫瘤等。
來源：李迪,劉舒鑫,王文志,孫海欣.腦出血影像學特徵及其預測臨床預後的研究進展[J].中國醫學前沿雜誌(電子版),2019,11(10):7-10.
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