來源：中國醫療保險
作者：譚中和 中國勞動和社會保障科學研究院
我國建立了世界上最龐大的醫療保障網，如何保證這一體系有效、可及、高質量發展，並真正惠及群眾，防範醫保基金的欺詐風險，遏制各方參與主體違規「驅利」衝動，將是長期而艱難的工作。
近期，中共中央、國務院印發《關於深化醫療保障制度改革的意見》，提出「建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒」，為醫保信用體系建設進一步指明了方向。
保障基金安全除了健全醫保法律體系之外，引入信用評價體系亦是醫保治理的有效方法之一。醫保信用綜合評價指標是建立醫保信用綜合評價最基礎、最重要的內容，也是構建醫保信用綜合評價體系的關鍵環節。
01 背景與意義
誠信體系是中國特色社會主義市場經濟成熟的重要標誌，是社會主義核心價值觀的重要內容，是加強和創新社會治理的重要手段和舉措。黨的十九屆四中全會通過的《決定》指出，「完善誠信建設長效機制，健全覆蓋全社會的徵信體系，加強失信懲戒」。這標誌著誠信建設納入國家治理體系和治理能力現代化建設的重要內容。2014年國務院頒布《社會信用體系建設規劃綱要（2014-2020年）》，開啟了社會信用體系建設新階段。
醫療保障（簡稱醫保）是政府提供的涉及全民的最大公共服務項目之一，醫保管理和運行的最大特點是引入第三方付費機制。這一機制的加入，在有效保障參保人醫療保險權益基礎上，也增加了誘導供給方（定點醫療機構或定點零售藥店）和需求方（參保就醫者）過度供給或過度消費的衝動，甚至增加了通過各種手段欺詐騙取醫保基金的風險。醫保基金監管工作面臨越來越嚴峻的挑戰，如何防範基金欺詐道德風險成為醫保管理的重大課題。
2019年，國家醫療保障局印發《關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號），提出「推進誠信體系建設，促進行業自律」要求，目的是用具有中國特色的思路和辦法，解決醫保基金監管的世界難題。通過醫保信用綜合評價指標體系，褒揚誠信、懲戒失信，有效提高醫保基金的安全，確保我國醫療保障體系健康、可持續和高質量發展。
02 醫保信用綜合評價指標體系的維度和結構內容
2.1醫保信用綜合評價指標體系的維度
從醫保運行實際分析，信用綜合評價指標分為制度體系維度和運行管理維度兩個方面。
在醫療保障制度體系維度方面，醫保信用綜合評價指標又可分為四個行為主體：
一是醫療服務供給方，主要指與醫保機構籤訂協議的定點醫療機構；
二是醫療服務需求方，主要指參保人或依法享受醫療保險待遇的個人（包括職工、退休人員和城鄉居民）；
三是用人單位，按照社會保險法及有關醫療保險法規規章，用人單位必須依法為其職工參加醫療保險，並按時足額繳納醫療保險費；
四是醫療保險管理機構，這裡主要指提供醫保經辦管理服務的機構，不包括制定醫療保險法規、政策的行政管理機構。
因此，醫保信用綜合評價指標體系是一個系統的概念，並不僅僅針對某一或者幾個主體，而是包含了圍繞醫保制度所涵蓋的各個管理服務和行為主體，既包括法人組織，也包括家庭和個體。這體現了醫保信用綜合評價的公平公正性。
從醫保運行管理維度分析，筆者認為應又分為兩個維度：
一是醫保信用綜合評價監測指標（以下簡稱監測指標），設計該類指標的目的是為了刻畫和表述醫保信用情況的識別和結果的提取；
二是醫保信用綜合評價警情指標，警情指標是根據監測指標值，確定信用的級別或狀態，並以此為依據確定信用主體信用積分的增減變動。
2.2醫保信用綜合評價指標體系結構及內容
2.2.1指標體系總體結構
醫保信用綜合評價指標體系從總體架構上分為四類，包括基礎信息指標、功能指標、結果指標和維度指標（見圖1）。
①基礎信息指標
這是醫保信用綜合評價指標的基礎。該類指標來自四個方面：一是醫療保險服務供給方（定點醫療機構）；二是醫療保險服務需求方，主要是參保個人或依法享受醫保待遇的個人；三是用人單位方，主要承擔依法為職工參加醫療保險及按時足額繳納醫療保險費；四是醫療保險經辦機構。
② 功能指標
醫保信用綜合評價指標在功能上分為監測指標和警情指標。監測指標主要對確定的基礎信息指標通過在線網絡、非現場檢查和現場檢查等獲取的數據信息進行分析比對和判斷，發現可能影響基金安全的風險因素。警情指標則是在監測基礎上，抽取匯總得到的為決策者提出預警和警示風險的指標。功能指標結構和邏輯圖示見圖2。
③ 結果指標
該指標是指根據警情指標的內容，按照相應規則和算法，用以表達和描述信用情況，並給予信用積分增減處理的指標。
④維度指標
根據我國基本醫療保險政策規定和運行現狀，醫保信用綜合評價指標體系分為時間維度指標和空間維度指標。時間維度以統籌年度時間段（一般為自然年度）為宜；空間維度以統籌地區層級為基礎，可以自下而上逐級聚合，形成更大範圍的誠信情況。
如，目前除了北京、天津、上海、重慶外，大多數省份的基本醫療保險採取地市級統籌或縣級統籌，地市級醫保誠信是統籌地區內所屬法人、職工和居民，及所屬區縣的機構和個人信用情況的聚合，省級的醫保誠信則是所屬各地市誠信情況和省本級情況的聚合。各個省市的誠信情況則綜合反映了我國醫療保障體系的誠信情況。反之，也可以由上而下逐級分解。通過上層的誠信指標細化至統籌地區（地市級或縣級）的定點醫療機構。
2.2.2指標體系基本內容
我國信用綜合評價指標分為定點醫療機構信用指標、定點零售藥店信用指標、藥品和耗材生產流通企業信用指標、法人單位信用指標、醫保經辦機構信用指標和參保個人信用指標。
本文重點介紹定點醫療機構信用綜合評價運行監測指標。定點醫療機構信用綜合評價運行監測指標內容主要包括，反映醫療服務質量、效率及可及性的指標，包含醫療機構的基礎性指標、醫療保險基礎指標和醫療保險運行指標等；管理及內部控制指標，包括組織管理類指標、制度建設指標和信息管理類指標；行為態度類指標，包括醫德醫風情況指標、執行醫保制度指標和醫保風險管理類指標，以及遵規守紀指標、社會信譽和評價類指標等（見圖3）。
03 指標和權重的確定方法
3.1指標的確定方法
首先認真分析梳理本統籌地區醫保運行中面臨的各種風險，並對各地醫保失信行為的種種表現及其原因進行梳理分析，根據主要風險源及其表現形式等確定初步指標。然後通過德爾菲專家群法，選擇醫保管理、研究和醫院管理等方面專家，對指標進行匿名篩選。最終確定具體細分指標。
3.2指標權重的確定方法
可以採用層次分析法（AHP）原理確定各個指標的權重。首先把醫保信用綜合評價指標（主要是監測指標）按問題性質和目標分解成不同層次，構建多層次的分析結構模型，依次分為低層、相對高層，再根據其相對重要性進行相對優劣次序排序，結合德爾菲專家群法對全部指標兩兩比較的評分表，最後確定各個指標的權重。
04 指標的應用及運行
確定了指標體系後，實際運行中需要解決如下問題：
4.1採集相關的監測期內的數據信息需要從醫保信息系統和統籌地區各定點醫療機構信息系統中採集相關的監測期內的數據信息，如為定性指標，則需要收集監測期內是否發生指標中的事件和行為；如為定量指標，則搜集整理相關數據值。然後按照相應算法計算相應指標值，並錄入處理系統。
4.2按規定算法形成警情指標按照規定的算法對監測指標值進行分析，形成警情指標，依次予以預警和根據警情形成信用積分。
4.3起始年份給予所有評價客體一個醫保綜合信用基礎分如在開始實施年份，對所有符合規定條件的定點醫療機構、定點零售藥店分別給予醫保綜合信用基礎分（如1000分）；之後定期（一般以一個統籌年度）根據監測和警情情況按照算法分別予以增減信用綜合積分。
4.4建立醫保信用褒揚和懲戒機制如可以規定，當定點醫療機構信用積分在600分以下時，自動喪失定點醫療機構資格，協議自動解除；如年度內達到2000分以上，則結合年度考核情況，給予定點機構相應的獎勵表彰，如提高預分配基金額度、一定期限內的檢查豁免等，讓守信者降成本、無事不擾。
4.5建立醫保信用修復機制2019年，國務院辦公廳印發《關於加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》，提出探索建立信用修復機制。
醫保信用修復指的是失信主體在徹底糾正失信行為並承擔相應法律責任或懲戒後果的前提下，接受誠信教育，主動做出守信承諾並按醫療保障規定履行相關責任的前提下，依法依規縮短或結束失信懲戒的過程。
醫保信用修復不是簡單的清除失信行為和修改失信數據，更不是洗白記錄和簡單的退出懲戒，而是對一些失信行為有限度整改過程的認可。
所謂有限度，是指醫保信用修復主要是針對無主觀故意的輕微或一般失信行為，在徹底糾正失信行為並滿足信用修復條件下，通過信用積分的累計達到一定分數後，即可以申請縮短或結束失信信息公示、解除失信懲戒，但失信記錄仍保留。涉及特別嚴重的違法違規失信行為，不能解除失信懲戒。
05 建議
5.1建立醫保信用綜合評價指標體系
長效工作機制建議從國家醫保局到省級、地市級醫保局均建立專職醫保信用工作人員，專司該項工作，形成從中央到地方的醫保信用綜合評價工作網絡。每家定點醫療機構和定點零售藥店也應把該項工作納入醫保常規工作之中，作為對機構考核考評的重要內容。
5.2開發建立醫保信用綜合評價指標體系信息系統
包括醫保綜合信用評價計算機網絡終端、醫院藥店網絡終端、移動客戶端App等，方便收集整理相關信息，及時將評價客體相關誠信指標內容納入綜合信用評價系統。
5.3建立從中央到地方的醫保信用綜合評價指標體系
網絡試點初期建議以醫保統籌地區為評價單元，按統籌年度開展評價。同時，省級醫保機構建立省級評價體系，國家醫保局既可以評價統籌地區信用綜合情況，也可以綜合評價各省份的醫保信用情況，形成全國醫保信用綜合評價網絡。
5.4接受公眾和社會的監督
擇機將定點醫療機構和定點零售藥店信用積分向社會公開，並提供反映被評單位的誠信信息。同時，對於嚴重失信的機構或個人，擇機納入國家徵信體系。