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本文作者：carollero
2020 年最後一天，國務院公布「國藥新冠疫苗被批准附條件上市」。
同一個新聞發布會上，國家衛生健康委員會副主任曾益新表示：「新冠病毒疫苗肯定是為全民免費提供。」
新冠疫苗正式開打
「上市」一詞如同拋石，瞬間激起千層浪，各地疫苗接種也被提上日程。
以瀋陽為例，近日瀋陽市發改委新聞發言人劉耀國表示：「截至 2020 年 12 月下旬，瀋陽已採購新冠疫苗 20 萬人份，已實儲到位，陸續開始接種。」
北京也已啟動系統性的接種工作，預計將於 2021 年春節前對 9 類重點人群完成新冠疫苗緊急接種。
北京新冠疫苗接種現場
圖源：YouTube 視頻截圖
根據新華社，1 月 3 日，北京市豐臺區宛平城地區組織近 200 名社區、消防、養老、醫療等重點行業和單位的工作人員進行新冠疫苗接種。
朝陽區也陸續有組織地開展重點人群新冠病毒疫苗接種工作，採取「1 個臨時接種點和 42 個街鄉接種點的模式進行」，將完成首批 9 類重點人群 20 萬人的疫苗接種工作。
開年以來，疫苗接種勢頭似乎突然盛起。
不過，只要我們仔細捋一下時間線，就會發現這次北京、山東、遼寧部分地區疫苗的大範圍接種，早在 12 月中旬就可見端倪。
去年 12 月 19 日，國務院舉辦新聞發布會，介紹稱我國從 7 月份開始新冠疫苗緊急接種使用，截至當時已接種 100 多萬劑次。
發布會隨後即通報了之後的新冠疫苗接種計劃，提出「兩步走」接種：
第一步主要針對部分重點人群，其中包括了從事醫療疾控等感染風險比較高的工作人員；第二步隨著疫苗獲批上市，或產量提高，再使符合條件的群眾實現應接盡接，逐步構築起人群的免疫屏障。
十幾天後，國藥被批准附條件上市，疫苗接種迅速被大面積鋪開。
全民免費，錢誰來掏？
就在國藥新冠疫苗附條件上市的同一時期，國家當即出面表示：疫苗接種，全民免費。
這不禁讓人好奇：既然免費，那誰來買單？
畢竟，僅在兩個月前，浙江嘉興疾控在其官方微信發布《新冠疫苗接種的有關說明》，打響「新冠疫苗提前開打」第一槍，明確了新冠疫苗是自費接種。
同期，醫保局針對全國人大代表溫鵬程「將接種新冠肺炎疫苗納入醫保全額報銷」的長文回復，也曾表示過「疫苗接種，醫保不買單」。
當時，醫保局的答覆主要有兩個重點：第一，預防性疫苗本就不在醫保支付範圍；第二，我國醫保現階段沒有能力將支付範圍擴大到疫苗等非治療性的項目。
山東免費疫苗接種填報單
圖源：丁香園讀者提供
既然這樣，我們不如參考一下其他疫苗。
首先我們需要知道，所有人在出生時就接種的卡介苗、乙腦、百白破等疫苗等，向來不是醫保買單，而是由公共衛生負擔，國務院衛生健康主管部門會同國務院財政部門等組織集中招標或統一談判。
浙江大學醫學院的衛生政策學研究中心主任董恆進教授告訴丁香園：「這個經濟邏輯其實很好理解。拿糖尿病、高血壓等慢性疾病和傳染病打個比方，一個是『自己生病自己治』，花自己醫保帳戶的錢；但傳染病是『一人生病，傳染其他』，它的預防屬於公共衛生問題，自然就是公共財政掏錢。」
「類比一個更簡單的例子：居民樓某戶人家發生火災，消防員趕來滅火，不是因為他家買了消防保險，而歸屬於公共財政的支出，這也是公共事件。」
因此，此次新冠疫苗大概率也是國家公共財政買單。只不過，具體的資金是地方政府先墊付，還是國家先下發補助，則取決於現實情況。
「甚至，在財政壓力過大的情況下，國家也可能考慮分發國債。」董恆進教授表示，這其實是一個經濟學的投資：「其實也就是說，先向人民借錢。但最終，這錢還是國家出。」
全民免費提供，等於全民接種嗎？
在這個問題裡，另一個值得一提的點是，即便我們都知道疫苗接種的好處，「全免接種」也並不能和「全民接種」直接劃上等號。
「國家的全免政策並不是一種強制政策。」董恆進教授給出了自己的觀點，「最終，疫苗接種的覆蓋率還是取決於民眾。」
在預防傳染病這個問題上，JAMA之前發布的新冠群體免疫綜述指出，形成群體免疫最有效的公共衛生方法就是全民接種疫苗（至少 50～67% 的人口比例）。
不同疾病達到群體免疫的接種比例
圖源：JAMA
然而，去年 12 月 30 日，JAMA Network Open 上公布的一項新冠疫苗接種意願度的調查顯示，4 月到 12 月以來，美國群眾尋求疫苗接種的人數比例從 74% 降到了 56%。
根據 Nature在去年 10 月發布的 A global survey of potential acceptance of a COVID-19 vaccine 一文，當被問及是否願意使用「經過驗證的、安全有效的疫苗」時，俄羅斯受訪者中也有超過一半給出了否定回答。
在國內，根據丁香調查結果，儘管多數醫院已經號召、安排接種工作，但參與調查的醫務人員中也依舊有接近四成接種意願不明確，對疫苗的風險存在顧慮。
「群體免疫需要一定比例人數的接種。」在疫苗產能跟上的前提下，董恆進教授認為：「我們應該用整體的邏輯去考慮，不能指望『別人打針保護我』，而更應該自發接種。具備更多的利他意識，才是比較全面的思維。」
「打個比方，高速開車，禁止疲勞駕駛，對駕駛人的安全有好處，對他人、家人、社會，都有好處。因此，指望別人不疲勞駕駛的時候，自己也不要疲勞駕駛。」
國家的「戰略性投資」
最後，一種比較理想的狀態是，宣布免費後，疫苗達成高覆蓋接種。這對總體的防控來說，存在更多現實性意義。
董恆進教授認為，「用比較宏觀的衛生經濟學角度來看，新冠疫苗全免更像是一種國家的戰略性投資，而並非純消費支出。」
首先，疫苗接種覆蓋率的增加一定程度上減少人群的發病。
這一點，從 WHO 2020 年的全球健康數據，就可以發現，在三種主要的傳染病（愛滋病、結核、瘧疾）的疾病進展中，通過擴大幹預措施，增加預防性投入，可以有效降低傳染病的死亡率。
自 2000 年以來，世界年度疾病死亡率統計表格
圖源：WHO
在新冠問題上，如果只看治療和預防的人均投入比，大半年前，醫保局也算過一筆帳。
截至 3 月 15 日，31 個省（區、市）和新疆生產建設兵團報告，全國新冠肺炎確診患者發生醫保結算 93238 人次（包括門診患者多次就診結算），涉及總費用 103960 萬元，醫保系統共支付 67734 萬元。
也就是說，平均到每個新冠確診或疑似患者，醫保需要支出約 7200 元人民幣。
再回頭看看疫苗，根據此前公布的價格，兩針疫苗價格總和均在千元以下，這遠低於治療支出。
與此同時，疫苗高覆蓋可以減少間接的醫療費用。
國際貨幣基金組織（IMF）在今年新冠疫情特刊 Managing the Impacts of the Coronavirus: Guidance on Health Spending Policies 一文中指出：治療工作會增加對物質投入的需要。
這部分的物質投入包括醫療供應品、個人防護裝備，以及可能需要新建的設施，會顯著增加衛生體系的支出。
儘管最終成本取決於實施這些活動的已配備能力，但是 IMF 依舊建議把增加的衛生支出分配給對管理疫情最有效的領域。
對於目前的中國來說，病例數量保持在一個可管理水平時。長期來看，在涉及到民眾健康與長期禁足和其他減緩措施導致的經濟成本之間進行權衡，疫苗接種是更為合理的選擇。
而從國家的角度來看，疫苗高覆蓋後發病減少，某種程度上也意味著生產力的上升。
董恆進教授解釋道，「如果一個疾病的發病率、患病率很高，那一般來說，它對經濟生產力帶來的損失也是很大的。」
新冠肺炎疫情期間，IMF 發出數據報告表示，今年全球經濟萎縮嚴重，這輪衰退是 1930 年代大蕭條以來最嚴重的一次。
2020 上半年全球 GDP 增長情況
圖源：BBC NEWS 中文
所以，從投資的角度來看，國家調控出錢保障疫苗接種，對於經濟發展，也將會起到很顯著的正向促進作用。（內容審核：z_popeye、gyouza）
致謝：本文經 浙江大學醫學院 衛生政策學研究中心主任 董恆進教授 專業審核
題圖來源：圖蟲創意
參考資料：
[1].國家醫療保障局對十三屆全國人大三次會議 第9354號建議的答覆 醫保函〔2020〕81號
[2].http://m.xinhuanet.com/bj/2021-01/03/c_1126940895.htm
[3].https://www.chinanews.com/gn/2020/03-29/9141024.shtml
[4].https://www.bbc.com/zhongwen/simp/business-53249104
[5].http://www.gov.cn/xinwen/gwylflkjz143/index.htm
[6].https://wallstreetcn.com/articles/3614116
[7].Managing the Impacts of the Coronavirus: Guidance on Health Spending Policies
[8].https://www.nature.com/articles/s41591-020-1124-9
[9].https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/12/survey-covid-vaccine-willingness-waned-april
[10].https://www.who.int/data/gho/publications/world-health-statistics