覆膜支架介入治療逆撕型 Stanford A 型主動脈夾層

朱翰朝，侯鵬，陳正希，夏麟，張溧昀，俞世強，劉金成，段維勳

空軍軍醫大學第一附屬醫院 心血管外科（西安  710032）

通信作者：段維勳

關鍵詞：逆撕型；Stanford A 型；主動脈夾層；覆膜支架介入治療；系統評價/Meta 分析

引用本文：朱翰朝，侯鵬，陳正希，夏麟，張溧昀，俞世強，劉金成，段維勳.覆膜支架介入治療逆撕型 Stanford A 型主動脈夾層及壁間血腫的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2020, 27(9). doi: 10.7507/1007-4848.202005052

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摘要

目的 通過單臂 Meta 分析評價覆膜支架介入治療逆撕型 Stanford A 型主動脈夾層及壁間血腫的預後情況。方法 計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、萬方、維普、中國知網和中國生物醫學文獻資料庫中有關覆膜支架介入治療逆撕型 Stanford A 型主動脈夾層和壁間血腫的相關文獻，檢索時間從建庫至 2020 年 1 月。由研究員逐步篩選文獻，並對納入文獻進行質量評價，收集整理數據，採用 R3.6.3 軟體進行單臂 Meta 分析。結果 共納入英文文獻 12 篇，中文文獻 5 篇。納入文獻均為病例系列研究，文獻整體質量經紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評價後較一般。通過對 260 例患者的臨床預後分析，發現覆膜支架介入治療術後 30 d 死亡率 6% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.97］、術後晚期死亡率 8% ［95%CI（0.05，0.14），P=0.78］、術後內漏發生率 21% ［95%CI（0.16，0.29），P=0.06］、腦卒中發生率 5% ［95%CI（0.03，0.09），P=0.99］、新髮夾層發生率 7% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.96］、夾層進展發生率 10% ［95%CI（0.07，0.16），P=0.24］、壁間血腫吸收率 84% ［95%CI（0.37，1.00），P<0.01］。結論 覆膜支架介入治療逆撕型 Stanford A 型主動脈夾層及壁間血腫對於部分患者可以獲得較好的早期治療效果，並且可以作為此類高齡、高危、無法耐受外科手術患者的安全有效的治療方法，內漏、腦卒中及逆撕形成新髮夾層是該技術早期主要嚴重併發症。

正文

主動脈夾層和壁間血腫是心血管疾病中致死率較高的疾病，大約每 100 000 人中有 2.6～3.5 人患有此類疾病[1]。根據 Stanford 分型主要將主動脈夾層和壁間血腫分為 A、B 兩型。破口或隱匿性破口在主動脈弓部遠端，逆向撕裂至升主動脈及弓部近端的主動脈夾層和壁間血腫，稱為逆撕型 Stanford A 型主動脈夾層（retrograde Stanford type A aortic dissection，r-TAAD）和逆撕型 Stanford A 型壁間血腫（retrograde Stanford type A intramural hematoma，r-TAIMH）。

Stanford A 型主動脈夾層（Stanford type A aortic dissection，TAAD）和壁間血腫（Stanford type A intramural hematoma，TAIMH）臨床一般採取外科手術治療，目的是防止主動脈破裂、心臟壓塞以及減輕主動脈瓣反流[2]。對於 r-TAAD 和 r-TAIMH 的治療，很多學者認為外科手術治療仍是最好的方式。近幾年，有報導稱覆膜支架介入治療這種創傷較小的方法可以治療此類特殊的夾層[3]，但由於臨床報導及相關病例數較少，缺乏隨機對照試驗，因此我們擬通過單臂 Meta 分析評價覆膜支架介入治療 r-TAAD 及 r-TAIMH 的臨床療效，用於評估其安全性及有效性。

1   資料與方法

1.1   納入和排除標準

納入標準：（1）文獻中 r-TAAD 和 r-TAIMH 的診斷明確，CT 血管造影（CTA）為金標準；（2）r-TAAD 和 r-TAIMH 的原發破口或隱匿性破口在左鎖骨下動脈遠端；（3）覆膜支架介入治療作為該病患者的首要治療措施；（4）病例均是原髮型 r-TAAD、r-TAIMH；（5）納入文獻能夠明確闡述患者總例數及覆膜支架介入治療術後的相關預後情況；（6）納入文獻為隨機對照試驗或病例系列研究。

排除標準：（1）r-TAAD 和 r-TAIMH 的診斷不明確，含有多個破口或無法確定原發破口；（2）優先進行外科手術治療的病例；（3）病例非原髮型 r-TAAD、r-TAIMH，由創傷、支架介入等引發的夾層；（4）行雜交手術，冠狀動脈成形術或其它外科手術操作的病例；（5）無法獲取有關 r-TAAD 和 r-TAIMH 患者相關信息；（6）由於病例系列研究存在一定的發表偏倚，為了減少偏倚，病例數<3 例的病例系列研究被排除。

1.2   檢索策略

英文文獻檢索選擇 PubMed、EMbase、The Cochrane Library 資料庫，中文文獻檢索選擇萬方、維普、中國知網、中國生物醫學文獻資料庫。英文檢索詞為 aortic dissection、intramural hematoma、retrograde、type A、endovascular、stent、TEVAR；中文檢索詞為主動脈夾層、壁間血腫、逆撕、A 型、介入、腔內、支架、TEVAR。文獻檢索時間從建庫至 2020 年 1 月。

1.3   結局指標

主要結局指標：（1）術後 30 d 死亡率；（2）晚期死亡率（術後 30 d 以上）；（3）術後內漏發生率。

次要結局指標：（1）術後腦卒中發生率；（2）術後新髮夾層發生率；（3）術後夾層進展發生率（覆膜支架介入治療後夾層累及範圍進一步擴大的發生率）；（4）術後升主動脈血腫吸收率（覆膜支架介入治療 r-TAIMH 後升主動脈血腫形成血栓並吸收的發生率）。

1.4   文獻篩選

文獻篩選由兩名研究員共同制定篩選標準，依次按照題目、摘要、全文的順序對檢索的文獻進行篩選，最後雙方對納入文獻進行核對，當存在意見不一致的文獻時，通過討論或者由第三名研究員判斷，並決定文獻是否納入。

1.5   文獻質量評價

所有合格文獻均進行質量評價。由於納入文獻均為病例系列研究，我們採用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評分對文獻質量進行評價。評價指標包括：（1）暴露隊列的代表性；（2）非暴露隊列的選擇；（3）暴露方法的確定；（4）研究開始時研究對象不發生該疾病；（5）暴露隊列與非暴露隊列的可比性；（6）結果測定方法；（7）隨訪時間是否夠長；（8）隨訪是否完整。NOS 評分≥6 分為文獻質量較好。

1.6   數據提取

文獻篩選後，將符合標準的數據進行提取並在 Excel 中記錄文獻基本資料，內容包括：（1）第一作者及發表時間；（2）病例數；（3）性別；（4）年齡；（5）主要併發症；（6）壁間血腫吸收例數；（7）術後 30 d 死亡例數；（8）晚期死亡例數；（9）平均隨訪時間；（10）研究類型；（11）NOS 評分。

1.7   統計學分析

由於本研究所納入的文獻均為病例系列研究，無相關隨機對照試驗納入，因此我們通過單臂 Meta 分析的方式進行數據處理並與以往文獻中報導外科手術治療此類疾病的預後情況進行對比。通過 R3.6.3 軟體分析，Meta 分析的檢驗水準為 α=0.05，主要分析術後 30 d 死亡率、晚期死亡率、內漏發生率、壁間血腫吸收率等，計算各率的點估計值及 95% 可信區間（CI）。通過 χ2 檢驗對納入研究的異質性進行分析，再結合 I2 衡量納入文獻的異質性，若 I2<50%，認為文章異質性較小，採用固定效應模型。I2≥50%，認為文章異質性較大，採用隨機效應模型。

2   結果

2.1   文獻檢索結果及文獻質量

通過文獻檢索共獲得英文文獻 4 160 篇，中文文獻 5 764 篇，按照納入和排除標準，經過去重、篩選標題、篩選摘要、全文閱讀，最終共納入英文文獻 12 篇，中文文獻 5 篇，均為病例系列研究，由於缺乏對照組，其中 NOS 評分 6 分以上 11 篇，6 分以下 6 篇，文獻質量一般，存在一定的發表偏倚。在總共 260 例患者中，r-TAAD 患者 204 例，r-TAIMH 患者 56 例，均進行覆膜支架介入治療，術後 14 例患者死亡，27 例患者發生內漏，4 例患者發生腦卒中，7 例患者出現新髮夾層，9 例患者的夾層進一步惡化，31 例患者的血腫吸收。由於部分文獻年齡、性別、隨訪時間等信息不明確，因此文章中對這部分文獻未提取相應的數據；見表 1、圖 1。

2.2   Meta 分析結果

2.2.1   術後 30 d 死亡率

根據數據統計，260 例患者中，6 例患者在覆膜支架介入治療術後 30 d 死亡。經過 Meta 分析後，顯示 I2=0%，文獻沒有較大的異質性，採用固定效應模型，結果顯示術後 30 d 死亡率為 6% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.97］；見圖 2。

2.2.2   晚期死亡率

通過數據統計，260 例患者中，覆膜支架介入治療術後晚期死亡患者有 8 例。經過 Meta 分析後，顯示 I2=0%，文獻沒有較大的異質性，採用固定效應模型，結果顯示晚期死亡率為 8% ［95%CI（0.05，0.14），P=0.78］；見圖 3。

2.2.3   內漏發生率

根據患者相關併發症的發病情況，我們分析了內漏的發生率。在 260 例患者中，共有 27 例患者在覆膜支架置入後發生了內漏，Meta 分析的結果顯示，I2=38%，文獻之間異質性較小，採用固定效應模型，結果顯示內漏的發生率為 21% ［95%CI（0.16，0.29），P=0.06］；見圖 4。

2.2.4   腦卒中發生率

共 4 例患者術後發生了腦卒中，經過 Meta 分析結果顯示，I2=0%，採用固定效應模型，結果顯示腦卒中的發生率為 5% ［95%CI（0.03，0.09），P=0.99］；見表 2。

2.2.5   新髮夾層發生率

關於主動脈事件的發生，我們分析了新髮夾層的情況，在 260 例患者中，共有 7 例患者在術後一段時間內經過檢查發現了新發的破口和夾層，通過 Meta 分析結果顯示，I2=0%，採用固定效應模型，結果顯示新髮夾層發生率為 7% ［95%CI（0.04，0.11），P=0.96］；見表 2。

2.2.6   夾層進展發生率

共有 9 例患者在術後出現了夾層進一步的惡化，我們通過 Meta 分析評價了夾層進展方面的情況，I2=19%，採用固定效應模型，結果顯示夾層進展發生率為 10% ［95%CI（0.07，0.16），P=0.24］；見表 2。

2.2.7   壁間血腫吸收率

我們將有關 r-TAIMH 的相關病例進行 Meta 分析，在 56 例 r-TAIMH 患者中，有 31 例患者血腫吸收，由於 I2=88%，異質性較大，因此採用隨機效應模型，結果顯示血腫吸收率為 84% ［95%CI（0.37，1.00），P<0.01］；見表 2。

2.2.8   發表偏倚分析

本研究納入的文獻均是病例系列研究，因此文獻中存在難以避免的發表偏倚，我們通過術後 30 d 死亡率的漏鬥圖評價發表偏倚；見圖 5。

3   討論

r-TAAD 是一類特殊的夾層，大約佔所有 TAAD 的 9%[21]。目前對於 r-TAAD 的治療，臨床上仍然主張進行外科手術幹預。有報告顯示超過 86% 的 TAAD 患者均需要外科手術治療，但由於手術較大的創傷性，以及相關併發症的發生，導致 TAAD 患者術後的死亡率顯著升高[22]。有學者通過國際急性主動脈夾層註冊資料庫（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）中收錄的數據，發現從 1996～2016 年隨著外科手術技術的進步，TAAD 患者術後的預後情況逐年漸好，但其死亡率卻仍>10%，如何降低術後死亡率是治療 TAAD 最主要的問題[23]。近幾年，關於 r-TAAD 的研究逐漸增多，部分學者認為除了外科手術，內科保守治療或者覆膜支架介入治療也能獲得較好的治療結果，並且對於部分 r-TAAD 患者通過覆膜支架介入治療後的早期死亡率明顯低於外科手術的治療（13.6% vs. 18.2%）[17]。通過本研究的結果可以看出，覆膜支架介入治療術後 30 d 死亡率為 6%，晚期死亡率為 8%，相比外科手術治療，其死亡率顯著下降，雖然造成此結果的原因不排除患者選擇的偏倚，但依然證實對於部分患者，合理採用覆膜支架介入治療能獲得較好的早期治療結果，可作為部分 r-TAAD 臨床治療方法的可靠選擇。

對於 TAAD 患者來說，術後較高的死亡率主要與相關併發症的發生密切相關，如主動脈破裂、內臟缺血、腦卒中等。IRAD 研究表明在接受外科手術治療的 TAAD 患者中，41.6% 的致死原因為主動脈破裂或者心臟壓塞，內臟缺血佔 13.9%[24]。由於這些併發症的發生，使得 TAAD 患者二次手術的機率明顯上升，手術風險也進一步提高。此外，TAAD 患者二次手術後預後較差，住院死亡率高達 19.6%[25]。所以，TAAD 患者術後需要格外注意相關併發症的發生。與外科手術治療不同，我們通過 Meta 分析發現內漏是覆膜支架介入治療 r-TAAD 的最主要併發症，發生率為 21%，因此術後要對患者進行定期的影像學複查，及時預防此類併發症的發生。對於嚴重的內漏患者，部分患者通過及時給予相應的介入治療處理，可以很好地解決此類問題，但如果病情進一步惡化，則需要及時通過外科手術進行治療。

由於外科手術治療 TAAD 患者時需要深低溫停循環，因此圍術期腦卒中是其最常見的併發症之一，這也是造成外科手術治療 TAAD 死亡率較高的重要原因。多項流行病學調查顯示，外科手術治療 TAAD 的腦卒中發生率為 11%～16%[26-28]。通過我們的研究發現，應用覆膜支架介入治療 r-TAAD 的術後腦卒中發生率為 5%，較文獻報導的外科圍術期腦卒中發生率明顯降低，因此很大程度上提高了患者的生存質量，降低了患者神經系統相關併發症的發生。

由於覆膜支架介入治療 r-TAAD 會對動脈內膜造成一定的損傷，因此支架置入後可能會再次出現新發破口進而誘發新的夾層，這類併發症較為兇險，尤其是支架近端升主動脈新髮夾層的形成，往往會造成災難性後果。覆膜支架置入後誘發新髮夾層也是 Stanford B 型主動脈夾層介入治療中常見的併發症。有研究顯示 4% 的 Stanford B 型主動脈夾層患者在接受覆膜支架介入治療後再次出現了新的夾層[29]。同樣，覆膜支架介入治療後還可能加速夾層的進展，在 186 例 Stanford B 型主動脈夾層患者接受覆膜支架介入治療後 5 年的隨訪調查中，此類併發症尤其是主動脈夾層進一步進展形成 r-TAAD 的發生率為 8%，並且預後較差[30]。我們通過 Meta 分析研究得出覆膜支架介入治療 r-TAAD 後新髮夾層的發生率為 7%，主動脈夾層進展的發生率為 10%。由此可見覆膜支架介入治療此類特殊的夾層，尤其是在新髮夾層的形成或夾層進展方面的發生率較外科手術明顯增加，因此需要更加嚴格的適應證，選擇合理的覆膜支架型號或近端錨定區，通過研究探討和規範適應證，儘可能避免此類併發症的發生。

TAIMH 被認為是一種存在隱匿性破口的一類夾層，普遍認為 TAIMH 與 TAAD 一樣兇險，因此主張通過外科手術進行治療。在有關 TAIMH 及傳統 TAAD 的手術預後研究中發現二者的術後死亡率並沒有差異[31]。通過單獨分析 r-TAIMH 的預後情況，我們從納入的文獻中，發現只有 1 例患者死亡，其餘患者均在隨訪期間存活，並且生存質量較好。壁間血腫吸收率是判斷 TAIMH 預後的重要指標，通過數據分析，覆膜支架介入治療 r-TAIMH 的血腫吸收率為 84%，可以看出覆膜支架介入治療這類疾病的預後較好，但尚缺少足夠的臨床研究數據，且對於此類患者手術時機和手術指徵的選擇目前尚有爭議，因此需要進一步深入的臨床研究。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究納入的文獻均為病例系列研究，缺乏隨機對照試驗，可能存在一定的報告偏倚；（2）由於目前此類方法治療 r-TAAD 和 r-TAIMH 的患者較少，尚缺乏有關此類方法手術時機和手術指徵的論證，因此我們只分析了此類方法的主要臨床預後及術後相關併發症的情況；（3）相關系列研究沒有進行較長時間的隨訪，因此對於評價覆膜支架介入治療的遠期效果還存在不足。隨著相關臨床試驗的進展和覆膜支架介入治療方法的不斷進步，未來對於 r-TAAD 和 r-TAIMH 患者的治療及相關手術指徵的研究會進一步完善。

由於覆膜支架介入治療 r-TAAD 和 r-TAIMH 的相關報導較少，此方法目前並沒有寫入相關指南和專家共識，缺乏相關的隨機對照試驗，因此我們通過單臂 Meta 分析研究不僅回顧了有關文獻，還進一步探究了覆膜支架介入治療該疾病的總體預後情況，為臨床進一步開展此類技術提供了有利的數據證明。從我們的分析可以看出覆膜支架介入治療 r-TAAD 和 r-TAIMH 的整體預後較好，術後 30 d 死亡率、晚期死亡率顯著降低。內漏、腦卒中、新發主動脈夾層形成或主動脈夾層進展是其圍術期主要併發症。基於現有的主動脈疾病相關臨床診療指南，此單臂 Meta 分析研究結論表明，在臨床上對於部分外科手術高風險的 r-TAAD 及 r-TAIMH 患者可以將覆膜支架介入治療作為其治療的有效方法之一。

利益衝突：無。

作者貢獻：段維勳、劉金成提出研究思路，負責研究設計；朱翰朝、侯鵬、陳正希負責文獻檢索與整理；朱翰朝、夏麟、張溧昀負責數據統計與分析；朱翰朝、侯鵬負責論文撰寫；段維勳、俞世強負責論文審閱與修改。