75歲女性，因「咳嗽、咳痰2個月餘，加重伴胸悶氣促2天」入院。曾自服「感冒藥」治療，咳嗽、咳痰症狀仍有反覆發作。患者入院以來接受抗感染治療未能奏效。檢測胸腔積液CEA和脫落細胞學，結合肺部影像學特徵，最終確診。
【病史摘要】
患者，女，75歲。因「咳嗽、咳痰2個月餘，加重伴胸悶氣促2天」入院。患者於2個月前無明顯誘因出現咳嗽、咳白色泡沫痰，夜間明顯，每天2～3次，無發熱、胸悶、氣促、胸痛、咯血等不適，未予重視，自服「感冒藥」治療，咳嗽、咳痰症狀仍有反覆發作。2天前患者自覺咳嗽咳痰較前明顯加重，平躺、夜間時咳嗽劇烈，影響睡眠，發作頻繁。咳嗽劇烈時可感胸骨後及右季肋區疼痛不適，伴胸悶氣促，平靜狀態下即可出現，夜間需端坐呼吸。無腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐，於2011年8月8日急診入當地醫院，查癌胚抗原＞951μg／L，胸片：右下肺佔位性病變；考慮右側少量胸腔積液。CT：右下肺周圍型肺癌並右側肺門、縱隔淋巴結腫大；右側肺門區支氣管變窄，考慮受浸潤可能性大；右側胸腔積液。為進一步診治來院，門診擬「右肺佔位性病變」收入科。自起病以來，患者精神、飲食可，大便每天2～3次，小便正常，體重無明顯變化。患者否認肝炎、結核、傳染病病史，否認食物、藥物過敏史。
體溫：36℃，脈搏：96次／分，呼吸：18次／分，血壓：158／104mmHg。左側頸部可捫及一約1.5cm×1.5cm腫大淋巴結，質韌，壓痛明顯，邊界清楚，與周圍無粘連。右下肺叩診濁音，呼吸規整，右側呼吸音減弱，雙側肺未聞及幹、溼性囉音，無胸膜摩擦音，餘無異常。
入院檢查結果：非小細胞肺癌相關抗原19.31ng／ml，小細胞肺癌相關抗原27.97ng／ml，癌胚抗原476.87μg／L，超聲示：右側胸腔積液（多考慮為稠密性液體）。8月11日血常規：白細胞計數8.53×109／L，中性粒細胞計數3.92×109／L，血小板計數308×109／L，血紅蛋白138g／L；血生化：谷丙轉氨酶11U／L，穀草轉氨酶19U／L，肌酐45μmol／L，尿素氮3.5mmol／L。入院第3日胸腔積液脫落細胞學可見大量腺癌細胞。
患者入院第3日訴便秘，監測血壓190／96mmHg，給予治療高血壓和便秘的藥物。患者使用頭孢孟多酯鈉10日，咳嗽、胸悶、氣促症狀較前無明顯改善，換用氨曲南粉針劑進行抗感染治療。入院第10日監測血壓控制在140／85mmHg左右。根據患者病史、症狀、體徵及輔助檢查結果，患者「肺腺癌」診斷明確，建議患者行常規化療，患者及家屬堅持拒絕行常規化療，要求予「厄洛替尼片」靶向藥物治療。
【診斷】
①右下肺腺癌；②右下肺阻塞性肺炎；③高血壓2級。
【藥物治療】
藥學監護要點
1﹒抗感染與鎮咳治療監護
監測患者抗感染和止咳治療48～72小時咳嗽咳痰的症狀，評價頭孢孟多和氨酚雙氫可待因片的治療效果。頭孢孟多含有甲硫四氮唑側鏈，因此患者使用頭孢孟多酯鈉期間，禁與含乙醇的飲料或藥物同用，以免引起雙硫侖反應，可表現為噁心、嘔吐、頭痛、面紅、低血壓及呼吸困難等。頭孢孟多酯鈉幹擾維生素K在肝中的代謝，導致低凝血酶原血症，因此需關注患者的凝血功能。氨酚雙氫可待因片長期或過量使用可引起肝損害，應密切關注患者的肝功能。應告知護士每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用適當輸液（0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格注射液）稀釋，氨曲南濃度不得超過2%。
2﹒抗高血壓藥物監護
患者使用抗高血壓藥物後，應監測血壓控制效果。使用厄貝沙坦，應監測患者腎功能和電解質平衡。提醒患者厄洛替尼片可持續用藥，但需定期來院複查肺部CT，評估治療效果。如果無明顯疾病進展，可繼續使用。
3﹒厄洛替尼的用藥監護
定期複查，評估厄洛替尼片對患者肺癌的治療效果，以求進一步治療方案的制訂。厄洛替尼片在進食前1小時或進食後2小時服用，最常見的不良反應是皮疹和腹瀉，3／4度皮疹和腹瀉的發生率分別為9%和6%。對患者進行厄洛替尼片不良反應的用藥教育，告知如果出現相應的皮疹或腹瀉症狀，請及時聯繫藥師。患者服用厄洛替尼期間，如增加新的藥物品種，應向醫師或藥師諮詢。
總結分析
該患者入院以來存在咳嗽咳痰症狀，右側少量胸腔積液。經頭孢孟多酯鈉治療7天後，咳嗽胸悶氣促症狀較前無明顯改善，更換為窄譜的氨曲南。該患者體溫正常，血象不高，未作病原學檢查，因此感染證據不充分。氨曲南對大多數需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，屬於窄譜抗菌藥物，患者的抗感染治療未能奏效，而從廣譜抗菌藥物換為窄譜抗菌藥物欠妥。
該患者檢測胸腔積液CEA和脫落細胞學，結合肺部影像學特徵，確診為「右下肺腺癌」，使用厄洛替尼片口服治療。此患者目前適用於厄洛替尼的優勢有：老年患者，女性，無吸菸史和腺癌。但是患者未經檢測EGFR和K‐ras基因，因此直接使用厄洛替尼片進行治療無充足依據。厄洛替尼為新近上市的小分子酪氨酸激酶受體抑制劑，它選擇性作用於EGFR受體，抑制EGFR胞內酪氨酸激酶磷酸化，阻斷EGFR信號通路而發揮抗腫瘤的作用。根據2011年NCCN非小細胞肺癌（NSCLC）的診療指南，晚期或轉移性NSCLC患者的全身治療使用厄洛替尼作為一線治療的適用人群，為EGFR活化突變或基因擴增者（1類）。根據回顧性研究報導，使用厄洛替尼後腫瘤緩解的患者大約90%攜帶EGFR突變基因，而未緩解者無突變。此外，K‐ras突變狀態也是EGFR‐TKIs的療效預測指標，K‐ras突變患者的緩解率在化療加厄洛替尼組為8%，單用化療組為26%。因此，將厄洛替尼加入到K‐ras突變患者的治療方案中療效不佳。
被確診為肺癌的患者超過40%年齡在70歲以上。老年患者對於細胞毒藥物的化療耐受性低較為常見，這可能是本例患者堅持使用分子靶向治療的原因。對於厄洛替尼作為一線治療藥物用於未經選擇的患者，目前尚缺乏Ⅲ期臨床試驗的數據。根據2006年Giaccone等人的研究結果，單藥厄洛替尼作為一線治療藥物的Ⅱ期臨床試驗結果顯示，客觀有效率為23%，中位TTP為84天，中位OS為391天，耐受性良好。但是此臨床試驗的人數僅53人。
患者入院以來經過止咳、控制血壓治療後，現生命體徵平穩，咳嗽、咳痰症狀減輕，無胸悶、胸痛及氣促等，血壓和血糖控制在正常水平。現給予厄洛替尼片每日1次口服。出院後繼續服用厄洛替尼片進行治療。出院後仍需關注患者的咳嗽症狀和血壓控制情況，並提醒患者密切關注厄洛替尼可能引起的皮膚反應和腹瀉，如果出現嚴重皮疹或腹瀉，應及時就醫。
（環球醫學編輯：丁好奇）
來源：《藥學服務案例解析叢書——腫瘤分冊》
作者：杜光
頁碼：30-33
出版：人民衛生出版社