一個不尋常的「甲減」病例
不久前，筆者去心內科會診了一位病人。患者女性，68 歲，因活動後心悸、胸悶、下肢浮腫半年餘，加重伴夜間不能平臥 1 周以「缺血性心臟病伴心功能不全」收住院。
患者無高血壓、糖尿病史及產後大出血病史，無甲狀腺手術及 131 碘治療史。體格檢查：T 36.5℃ P 90 次/分 R 20 次/分 BP 130/80 mmHg 慢性病容 頭顱五官（-），無突眼，甲狀腺不大，心肺聽診（-），腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢輕度指凹性浮腫，餘無異常。
入院後囑患者臥床休息、吸氧，給予強心、利尿、擴冠、調脂、抗血小板聚集等藥物治療，自覺症狀明顯好轉。住院檢查發現患者甲功異常，FT3 低於正常，FT4 及 THS 正常。主管醫生按「甲減」給予甲狀腺激素替代治療，患者自覺症狀再次加重。筆者根據該患者病史及化驗檢查，初步排除「甲減」，考慮是「低 T3 症候群」，停止甲狀腺激素替代治療，其餘治療不變，進一步檢查反 T3（rT3）。
經過上述調整，一周後，患者病情逐漸平穩，患者 rT3 化驗結果明顯高於正常，患者「低 T3 症候群」診斷成立。
甲狀腺素水平低就一定是甲減嗎？
甲狀腺激素是由甲狀腺分泌的、具有調節機體代謝作用的激素。甲狀腺激素異常最常見於各種原因所致的甲狀腺疾病。但需要注意的是，一些非甲狀腺疾病也會影響甲狀腺激素水平，使患者甲狀腺功能檢查呈現類似「甲減」的表現，如 T3（或 T3、T4）降低，常常被臨床誤診為 「甲減」，但此類病人並非真正的「甲減」，補充甲狀腺素之後非但不能使病情緩解，相反，往往會導致原發病的病情加重。
何為「低 T3 症候群」？
「低 T3 症候群（low T3 syndrome）」是指甲狀腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平降低，亦稱「正常甲狀腺性病態症候群（euthyroid sick syndrome, ESS）」。
患者主要表現為：血清 TT3、FT3 水平減低，血清 rT3 增高，血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常，臨床謂之「低 T3 症候群」。當病情危重時，T4 也隨之降低，臨床謂之「低 T3-T4 症候群」。
嚴重的全身性疾病（如惡性腫瘤、重度營養不良、慢性心衰、腎衰、肝硬化等）、外傷手術、心理應激以及某些藥物（如糖皮質激素、多巴胺、心得安等）等因素均可導致體內甲狀腺激素水平的改變，這是機體內分泌系統的一種適應性變化。機體處於上述狀態時，血清 5′-脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中 T4 向 T3 轉化減少，T3 生成率下降；而 5-脫碘酶被激活，T4 向反 T3（rT3）的轉化加速，使 rT3 生成增加。
我們知道，在甲狀腺激素當中，以 T3 的生物活性最強，它在機體代謝過程中發揮著極其重要的作用，該過程消耗氧；而 rT3 是 T3 的異構體，它幾乎沒有任何生理活性。rT3 增加，T3 減少，可以降低機體組織（如肝臟、腎臟、心臟、骨骼肌等）的代謝水平，減少氧和能量的消耗。因此，一般認為，「低 T3 症候群」是機體處於疾病危重狀態時的一種自我保護反應。
甲狀腺激素水平的降低與原發病的嚴重程度和病期有關，而與疾病的種類無關。當病情危重時，在 T3 顯著降低同時，T4 也會下降，這類患者預後最差。反之，隨著原發病的緩解，甲狀腺激素水平可隨之回升至正常水平，除非患者存在原發性甲狀腺疾病。
「低 T3 症候群」患者儘管有類似「甲減」化驗指標異常，但一般無明顯「甲減」症狀，而主要是原發病的臨床表現。
此外，「低 T3 症候群」亦常見於老年人，這些人可無急性重症併發症，其原因未明，也無需治療。
如何診斷「低 T3 症候群」
「低 T3 症候群」的診斷主要根據原發疾病的臨床表現、嚴重程度、實驗室檢查及甲狀腺激素變化的動態觀察來確定。若患者存在嚴重的消耗性疾病（如惡性腫瘤、嚴重感染、重度營養不良、肝硬化、腎功能不全、嚴重創傷及大手術等），血清 TT3、FT3 降低，血清 rT3 升高，血清 TT、FT4 及 TSH 正常或略低，同時排除原發性或繼發性甲減後，即可診斷「低 T3 症候群」或「低 T3-T4 症候群」。
「低 T3 症候群」與「甲減」如何鑑別？
「低 T3 症候群（或低 T3-T4 症候群）」與「甲減」的鑑別非常重要。倘若患者在甲減的基礎上同時合併心衰、肝腎功能不全、急性腎上腺皮質功能減退、糖尿病酮症酸中毒等嚴重疾病，若不及時治療甲減將造成嚴重後果。另一方面，將「低 T3 症候群」誤診為甲減而給予甲狀腺激素（TH）治療又會導致疾病的惡化甚至死亡。
1. 「低 T3 症候群」與「原發性甲減」的鑑別
「低 T3 症候群」與原發性甲減的鑑別比較簡單：「低 T3 症候群」患者主要是 T3 降低，rT3 升高，T4 多正常（註：危重病人 T4 也可以降低），TSH 正常或略低；而原發性甲減患者儘管也有 T3、T4 降低，但 rT3 正常，TSH 往往顯著升高，可資鑑別。
2. 「低 T3 症候群」與「繼發性甲減」的鑑別
「繼發性甲減」系由垂體病變引起，此類患者往往有多種垂體內分泌細胞受損，故除了 TSH 降低之外，還有血皮質醇及促性腺激素分泌減少，PRL 分泌增多，MRI 檢查可有垂體腫瘤、壞死、空泡蝶鞍綜合症等異常發現；
而「低 T3 綜合症」患者血皮質醇水平正常或升高，而促性腺激素和 PRL 正常，更重要的是患者反 T3（rT3）顯著升高，此外，還有原發疾病的症狀，腦垂體 MRI 檢查正常，這些均有助於兩者的鑑別。
「低 T3 症候群」需要甲狀腺激素治療嗎？
「低 T3 症候群」患者是否需要甲狀腺激素治療至今仍是一個有爭議的話題。多數學者認為：對於「低 T3 症候群」，關鍵是治療原發病，而不主張用甲狀腺激素替代治療。因為低 T3 血症是患者對惡劣生存環境的適應性變化，有利於機體通過減慢代謝、節約能耗而渡過危機。如果人為補充甲狀腺激素，提高機體的代謝率，可能會破壞這種適應性變化，反而對機體不利。
「低 T3 症候群」預後如何？
「低 T3 症候群」患者的預後取決於原發病，低 T3 是預後不良的信號，若同時伴有 T4 降低，則患者預後更差，病死率甚高。 受此啟發，臨床上，我們也可以通過對重症病人監測甲功水平來協助判斷患者的預後。
本文作者 | 王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師
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