「科室平時在輸白蛋白或球蛋白之後半小時都靜推 20 mg 呋塞米，上級說是減輕心臟負荷。如果沒有心功能不好的話，一般情況我都不推。真要推的話，原理是什麼？」
先搞懂 4 個基礎問題
30%～40% 的白蛋白在肝臟合成後進入循環系統。
1）調節體液白蛋白構成了 70%～80% 的血漿膠體滲透壓。這一功能 2/3 是因為白蛋白的大分子量和高血漿濃度，1/3 是因為白蛋白具有 Gibbs-Donnan 效應，即白蛋白為帶負電荷分值，可吸引帶正電荷分子進入血液系統，如鈉離子、水 [1]。2）運輸、膠體保護的穩定作用等。
《美國大學醫院聯合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[2] 明確提出，如果非蛋白膠體溶液存在禁忌：• 白蛋白可考慮用於出血性休克、非出血性（分布異常性）休克、燒傷；• 其次可用於減輕腦水腫、新生兒高膽紅素血症、肝硬化大量（> 5 L）腹水需行穿刺術、利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者、肝臟移植患者、血漿置換等；
• 但不能作為蛋白質的補充來源。該指南中提到，利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者可短期應用 25% 的白蛋白聯合利尿治療。
用法：一般採用靜脈滴注或靜脈推注。為防止大量注射時機體組織脫水，可採用 5% 葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網裝置的輸血器）。
滴注速度應以每分鐘不超過 2 mL 為宜，但在開始 15 分鐘內，應特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。用量：使用劑量由醫師酌情考慮。一般因嚴重燒傷或失血等所致休克，可直接注射本品 5～10 g，隔 4～6 小時重複注射 1 次。
在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症時，可每日注射本品 5～10 g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復正常為止。
1）補充營養✕白蛋白僅在氮代謝障礙時為機體提供氮源，體內白蛋白含量正常的患者使用反而會抑制機體本身白蛋白的合成。另外，人血白蛋白分解產物缺乏合成其他蛋白質的一種必需胺基酸——色氨酸，且白蛋白降解半衰期長，輸注白蛋白短時間內並不能發揮營養作用，營養不良患者應強調腸內外營養適當提供營養成分和熱量。對於嚴重低蛋白血症的患者，補充白蛋白是為了保持基礎血漿白蛋白水平以維持機體正常穩態。
2）提高免疫力✕參與機體免疫過程的是球蛋白，並非白蛋白。
3）補充血容量，廣泛用於危重患者 ✕《美國大學醫院聯合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》提出：擴充血容量首選晶體溶液，其次為非蛋白膠體，最後是白蛋白。
《中國嚴重膿毒症/膿毒性休克治療指南（2014）》[3] 指出：不推薦白蛋白作為首選復甦液體，因其並不能降低患者病死率，而且價格昂貴。
先白蛋白，後速尿一般認為，輸注白蛋白後，機體膠體滲透壓升高，組織間液進入血管，造成組織間隙水腫減輕、血容量增加、心臟負荷增加。利尿劑可擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，可使回心血量減少，減輕心臟負荷。因此，大家普遍認為：白蛋白靜點後，常規用速尿。
先速尿，後白蛋白有文獻報導過白蛋白、速尿輸液順序對「腎病症候群患者」的影響 [4] ：• 尿量：採用不同給藥順序，兩組患者尿量均明顯增加，且程度相似；• 尿蛋白排出量：採用先輸注利尿劑的患者，尿蛋白排出量增加不明顯；先輸注白蛋白的患者，尿蛋白排出量則明顯增加。研究得出結論：應先輸注利尿劑，後輸注人血白蛋白，以減少蛋白的丟失，延長白蛋白在體內的留存時間。
臨床醫師經驗淺談 1）丁香園站友 @Doctor-J 認為：應根據使用白蛋白的適應證來決定是否聯用利尿劑，具體情況具體分析。• 在高度水腫的患者，合併心衰，應該以排除體內多餘的水分為主，先輸白蛋白可以增加膠體滲透壓，增加呋塞米利尿的效果；• 對於肝腎症候群患者，主要是以肝功能差導致的白蛋白低，膠體滲透壓下降引起的腹水，在沒有急性心衰的情況下應該以保蛋白減少組織間水腫，腹水重也可以通過放腹水等方式減輕水腫。2）丁香園站友 @ 周大亮醫生 認為：• 如果液體都在組織間隙，血管裡的水很少，你先用利尿劑是沒有效果的，這就是利尿劑抵抗的原因之一。• 如果是心衰患者，增加的血容量勢必會導致心衰加重，那麼先用利尿劑由於利尿劑的半衰期短，代謝盡了後，白蛋白仍把水拉回血管內勢必加重病情，不可取。
總結白蛋白是否聯用利尿劑，應在嚴格遵循適應證的前提下，對具體情況具體分析。另筆者注意到：白蛋白說明書中明確提出快速輸注可引起血管超負荷導致肺水腫。
嚴格掌握白蛋白使用指徵、限制白蛋白使用總量、分次給藥、慢速滴注、密切監測患者血液動力學改變。
參考文獻
[1] Caraceni P, Angeli P, Prati D, et al. AISF-SIMTI position paper: the appropriate use of albumin in patients with liver cirrhosis[J]. Digestive & Liver Disease, 2016, 48(1):8-22.[2] Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions, May 2000.[3] 中華醫學會重症醫學分會. 中國嚴重膿毒症/膿毒性休克治療指南 (2014)[J]. 全科醫學臨床與教育, 2015, 54(4):401-426.[4] 霍平, 鄭紅光. 人血白蛋白和速尿輸液順序對腎病症候群病人的影響 [J]. 中華護理雜誌, 1998(6):337-338.
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