馬彩虹教授談子宮內膜異位症合併不孕治療策略

子宮內膜異位症（簡稱內異症）在生育年齡婦女中發病率約為10%，是具有惡性行為的良性疾病，主要臨床表現為疼痛、不孕，其病因目前尚不清楚。

 

內異症合併不孕的診斷主要依靠病史及相關檢查。腹腔鏡檢查是診斷的最佳手段，同時可以進行治療。臨床醫生應在腹腔鏡檢查同時進行分期，以指導後續治療。臨床上主要採用AFS的分期，對有生育要求的婦女，近年提出了新的EFI評分法。EFI（內異症生育指數）納入了患者年齡、不孕年限、輸卵管功能等生育相關指標，缺點在於沒有納入子宮因素，而眾所周知，子宮對妊娠至關重要。內異症患者的子宮微小息肉發生率明顯增高，而這些炎性改變可以影響胚胎著床，所以臨床上應予以關注及處理，從而提高受孕率。

 

內異症合併不孕患者術前應該常規進行男方精液分析，如果男方嚴重少弱畸精症，或雙方染色體異常擬行ICSI、PGD等，手術的必要性就需要進一步討論。術前還要對患者進行卵巢儲備功能評估，包括年齡、卵巢竇卵泡數、基礎FSH、E2值等。如果患者卵巢儲備功能下降，應緊急行輔助生殖技術處理或進行生育力儲備。當患者存在較大的卵巢囊腫不能排除卵巢腫瘤，尤其是惡性腫瘤可能時，不能貿然行IVF，需要手術探查。卵巢的手術應謹慎進行，術中應儘量保護卵巢儲備功能，減少電凝操作。較大的卵巢囊腫壁剔除後，儘量將卵巢囊腫壁縫合關閉。在卵巢儲備功能下降情況下，通過手術排除惡性腫瘤可能時，可以選擇部分剝除囊壁，剩餘囊壁可以採用電凝、雷射破壞，這樣減少囊腫復發率，同時保護卵巢功能。

 

內異症患者宮腔內人工授精（IUI）治療的指徵為：內異症I-II期，術後期待3個周期未孕者，如果患者排卵障礙，可以予促排卵結合IUI治療3-4周期。

 

內異症III、IV期的患者要根據年齡、意願決定是否使用GnRHa治療，研究表明GnRHa並不提高患者半年內的妊娠率，但是可以提高體外受精（IVF）的成功率。一般在IVF之前使用2-3周期，對於子宮腺肌症患者可延長至4-6周期甚至更長，從而將子宮體積縮小。而外源性Gn啟動時機為末次GnRHa注射後的4-6周，如果卵巢儲備功能低下，要延後啟用。

 

IVF助孕的指徵為促排卵IUI治療3-6周期未孕、年齡35歲以上、卵巢儲備功能下降、III-IV期內異症、既往採用過卵巢抑制性藥物治療無效、內異症伴有輸卵管功能受損及其他男性因素、遺傳性疾病等。研究顯示，沒有明確的證據證明IVF前的手術可以改善治療結局。對IVF失敗、囊腫復發的患者，再次行腹腔鏡手術可以緩解疼痛，但是反覆手術可能增加損傷卵巢功能的風險，因此有學者建議，對於反覆IVF失敗的患者，再次行IVF前，囊腫抽吸可能是最好的選擇，但是要注意囊腫抽吸可能引起感染的風險。

 

總之，針對內異症合併不孕，應根據臨床上目前採用的診治流程結合患者具體病情合理選擇個體化方案進行診治。

本文根據北京大學第三醫院馬彩虹教授在《子宮內膜異位症先鋒論壇》中的講課內容整理而成。

 

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