作者：冷金花 戴毅
自1927年Sampson定義子宮內膜異位症（內異症）[1]以來，至今已有90年。在這漫長的歷史中，內異症的診治經歷了一個不平凡的發展過程。人們對內異症的認識，從生育年齡婦女的常見病到世界範圍內的社會問題、健康問題；從卵巢「巧克力囊腫」到分布廣泛、形式各樣的「盆腔沙塵暴」[2]；從經典的經血逆流理論到在位內膜決定論[3]再到「源頭治療」[4]，多種學說互為補充；從「根治性」的手術到「緩解疼痛，改善生育[5]，綜合治療，長期管理」的治療理念。這些變化體現了近年來人們對生命、對器官、對生育、對人性、對個體的觀念的改變和進步，而改善患者的生命質量成為內異症治療的核心內容。新的診治觀念，勢必會改變和優化臨床實踐，讓更多的患者獲益，歸納起來，主要有以下幾個方面。
一手術診治觀念的變化
儘管沒有準確的流行病學人群發病率，目前仍然保守地估計內異症在生育年齡婦女中的發病率高達10%～15%，不孕症婦女中更高達40%～50%[6]，其中8%～12%為深部浸潤型內異症（DIE）[7]。近10年來，得益於腹腔鏡手術及外科手術技術的進展，內異症的手術治療水平已有了長足的提高。微創手術逐漸拓展到過去只能開腹手術的範圍，即所謂的一些「雷區」。我們越來越多地看到了，國內外腹腔鏡下DIE手術[8]，特別是輸尿管、腸道DIE病灶切除[9-10]的報導，手術併發症發生率也在下降。然而，在手術技術不斷提高的背景下，內異症保守性手術後的復發依然是術後困擾患者最大的問題。無論疼痛的復發還是卵巢子宮內膜異位囊腫的復發，2年的復發率在20%左右，5年的復發率更高達40%～50%。因此，我們越來越認識到內異症不是1個「一刀切」的疾病，儘管其良性，但極易復發，這是過去我們稱之為「良性癌」「不可治癒的疾病」的原因。現在，我們更願意、更應該稱之為「慢性病」「可管理的疾病」。名稱的變化並不是否認內異症復發的特性，而是應用一種更積極、更有計劃、更整體、更有序的治療模式，更強調術後的整體管理、綜合治療，從根本上說這是治療理念最大的進步之一。
手術的風險性和術後患者的生命質量也逐漸引起學者們的注意。尤其是腸道DIE，應該闡明手術並不是適於所有的DIE患者[11]手術總的趨勢是更理性、更人性化[11-12]，更強調手術風險的最小化和患者獲益的最大化。同時，也建議對困難的DIE手術由經驗豐富的專科醫師接診，並強調多學科團隊合作的必要性[13]。例如DIE，近年來我們研究了DIE主要位於後盆腔的解剖分布的特點[14]，報導了DIE與疼痛的密切關係以及保守性腹腔鏡手術治療DIE相關疼痛的長期療效[8]。近年，國外學者也相繼報導了保守性手術治療直腸DIE的長期隨訪結果，患者的生命質量優於廣泛性腸段切除[12,15]。對於以疼痛為主要症狀的DIE患者，目前也有了更多的藥物治療選擇，包括促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內緩釋系統，以及近年來在國外獲準上市的地諾孕素等。這些相關的臨床研究和文獻報導都顯示出了手術聯合藥物治療的前景。
二臨床問題諸多，以臨床問題為導向、分階段處理
隨著對內異症認識的不斷深入，我們更清晰地認識到內異症病灶的多樣性、複雜性、難治性，從青春期開始直至整個生育期將持續近40年。加之近年來對內異症惡變以及內異症相關卵巢上皮性癌的重視，我們認為內異症是一個諸多臨床問題的集合體[16]，從這一點上講，類似「症候群」，內異症在患者的不同年齡階段臨床表現重點不同。青少年內異症症狀更隱匿[17]、更不典型，診斷延遲在青少年內異症患者中最為突出。世界各國的報導，平均診斷延遲8～10年[18-19]。對於青少年內異症提高診斷率最為緊迫。在年輕的生育期患者中主要表現為痛經為主的各種疼痛，以及卵巢子宮內膜異位囊腫；在有生育要求的患者中不孕是更為突出的矛盾；在絕經期患者中惡變是需要警惕的問題。
因此，如此諸多、複雜又相互關聯的臨床問題，醫師更應該認識到內異症這一良性疾病「以臨床問題為導向，以患者為中心，分年齡階段處理」的必要性和重要性。青少年內異症重在痛經的藥物治療；年輕患者的初治手術，要更加規範、全面，要注重卵巢功能的保護，術後的長期管理、減少復發更為關鍵；不孕的患者，術前強調生育力的評估，輔助生殖技術的治療更重於手術；復發的患者，綜合治療更好，反覆的手術反而會造成卵巢功能下降，以及各種手術併發症的發生；圍絕經期及絕經期的患者需要警惕惡變的問題，手術應以減少復發、防止惡變為主要目的。在這些策略下，手術的時機、術式的選擇更需規範，術後治療的選擇非常重要。提高患者的生命質量，解決不同年齡階段最主要的臨床問題應該是臨床治療的終極目標。我們認為，只有充分理解，真正做好了分階段處理、分層次治療，才能面對內異症錯綜複雜的臨床問題始終保持思路清晰，才能在患者的各個年齡階段帶給其最需要的獲益。
三更加注重保護生育力，改善生育，提高生命質量
對於合併不孕、卵巢子宮內膜異位囊腫、復發的內異症的治療，最大程度保護患者生育力、改善生育是治療的核心，這也是近年來內異症治療觀念另一方面較大的進展。各國內異症的最新指南[20]中都相繼更新了對生育力保護和促進生育的治療。
我國2015年第2版內異症診治指南[6]中保護生育力的治療更為具體。首先是手術指徵和手術時機的選擇更為嚴格，強調了術前生育力評估。目前對於內異症不孕的機制仍然不明了[21]。對於合併不孕的卵巢囊腫型內異症，我們應該認識到每1次卵巢內異症的手術剝離囊腫，不可避免地會對卵巢功能產生破壞[22]。因此，對於未生育的卵巢囊腫型內異症患者，選擇合適的手術時機，術後長期管理、延緩復發、指導生育都非常重要。合併不孕的內異症患者首先應該是生育力的評估，而不是直接手術，已經明確寫入了第2版的內異症診治指南[6]的流程中。手術治療只是不孕治療中的一部分，術後的輔助生殖技術治療更為重要。同時，對於復發的內異症，越來越多的醫師明確反對反覆多次的手術[21,23-24]。合併不孕的DIE手術對改善生育的作用，近年來爭議較多[23]。2015年的1項隊列研究的結果顯示，合併不孕的DIE患者病灶未切除、部分切除及完全切淨3組之間體外受精（IVF）的成功率和分娩率無明顯差異[25]。1項2017年的研究顯示，對於侵犯結直腸的合併不孕的DIE患者，直接IVF的妊娠率高於手術後IVF，腸道DIE病灶的切除可以改善術後自然妊娠率，但不改變IVF的成功率[26]。這些提示，對於合併不孕的DIE患者是先手術還是直接行輔助生殖技術治療，還需要進一步的研究。
其次是手術技巧的規範，對於卵巢子宮內膜異位囊腫的剝離，解剖層次的正確可以大大減少卵巢創面的出血，繼而減少電凝止血；能量器械的進步，也使術中的使用更規範；術中分離粘連、止血等技巧也更成熟，近年來防粘連製劑也有發展；第2版內異症診治指南[6]中特別加入了術中的內異症生育指數（EFI）、最低功能評分（LF）。最後是術後不孕患者的處理流程更為細化，輔助生殖技術的提高，這些都是保護生育力、改善生育的重要的進展。
四長期管理、綜合治療的策略
復發目前仍然是內異症保守性治療後不可避免的，但復發是可管理的、可延緩的、可減少的。在認同內異症是一「慢性病」「可管理的疾病」之後，長期管理、綜合治療就成為內異症治療的新策略。長期管理，不僅僅是藥物的應用，綜合治療才是長期管理的核心內容。這應該包括患者教育，各種治療選擇的充分溝通[16]，生命質量的關注，心理輔導，生育問題的諮詢、指導[27]，最後才是藥物的應用。如果醫師把長期管理等同於藥物治療，其治療的效果也是狹隘和短期的。所以，我們必須從思想上認識到綜合治療的精髓。關於藥物的長期治療，無論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥還是GnRH-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統，還是新藥地諾孕素，臨床醫師不僅要熟悉各類藥物的藥理作用及副作用，目光更不能局限於單一藥物的長期治療。不同藥物的「序貫應用」可能是未來內異症長期藥物管理的趨勢。因此，長期治療不是簡單的延長用藥時間，而是一種有計劃、有評估、有目標的綜合治療策略，人性化、個體化精神貫穿其中。
綜上所述，內異症仍然是一種良性疾病，但是近年來內異症的診治觀念發生了巨大的變革。這些理念的變革正是在於整合醫學、精準醫學發展的時代背景下，對內異症的認識不斷深入，對個體人更敬畏、更尊重的結果。如本文前言提到的，中國學者對內異症做出了巨大的貢獻，我們更期望在未來，看到中國學者展開更熱烈的探討，用中國的大數據為內異症的診治提供更多的依據、更好的理念，更好地為內異症患者服務。
來源：中華婦產科雜誌，2017，52（7）：433-435
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