2013 年《歐洲人類生殖與胚胎學會指南：子宮內膜異位症診治》指出，各國子宮內膜異位症的診斷均有延遲，從出現症狀開始，患者一般會延遲 1 年才去就診，通常從症狀首次出現延遲 4-10 年才會做出診斷[1]。
為了更好的了解中國子宮內膜異位症合併不育患者的就診流程，提高診治效率，幫助她們儘早抱嬰，默克公司在 2020 年 3 月至 7 月間在全國範圍內對子宮內膜異位症 40 位婦科專家和 40 位生殖專家就子宮內膜異位症治療策略問題及對在生殖中心就診的子宮內膜異位症不育的 80 位患者就其治療流程相關問題進行了調研。
調研結果提示：在生殖中心就診的子宮內膜異位症合併不育患者的年齡分布為 35 歲以上佔 43%, 30-35 歲佔 48%，小於 30 歲患者僅有 9%；患者從症狀出現到進入生殖中心治療需要花費的時間累計平均約 24.7 個月。子宮內膜異位症疾病表現多種多樣，對於合併不育的患者，縮短其治療路徑，提高她們的妊娠率和抱嬰率，是婦科和生殖醫生共同的目標。2020 年 9 月 12 日，召開了「優化子宮內膜異位症合併不育治療策略全國專家顧問會」。
會議邀請了全國 15 位婦科和生殖領域的專家，參會專家有（按姓氏拼音順序排序）：
中南大學湘雅二醫院方小玲教授
北京協和醫院冷金花教授
北京大學第一醫院周應芳教授
浙江大學醫學院附屬婦產科醫院張信美教授
內蒙古醫科大學附屬醫院陳秀娟教授
四川大學華西第二醫院黃薇教授
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院靳鐳教授
哈爾濱醫科大學附屬第一醫院盧美松教授
北京大學第三醫院李蓉教授
北京大學第三醫院馬彩虹教授
中山大學孫逸仙紀念醫院王文軍教授
北京大學第一醫院薛晴教授
北京協和醫院鬱琦教授
武漢大學人民醫院楊菁教授
浙江大學醫學院附屬婦產科醫院朱依敏教授
共同就目前子宮內膜異位症合併不育所面臨的問題進行細緻討論。
中國中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位症協作組 2015 年發表了《子宮內膜異位症的診治指南》[2]，經過近 6 年的臨床實踐，對於子宮內膜異位症合併不育治療策略，臨床專家積累了更多的經驗。比如：有些觀點認為對於有生育要求的患者有必要進行生育力評估；Ⅰ期和Ⅱ期子宮內膜異位症患者行手術治療生育獲益不如預期；有卵巢子宮內膜異位囊腫的患者雖然行手術治療有利，但手術時機仍有爭議；對於高齡且卵巢儲備下降的患者，行手術治療後，卵巢儲備功能會更加低下，妊娠的機會更少。
因此，對於子宮內膜異位症合併不育患者在婦科針對疾病的治療和幫助患者妊娠並達到早日抱嬰的期望之間，尋找到婦科手術或藥物治療與生殖中心輔助生殖治療的平衡點非常重要。在這次全國專家顧問會上，與會專家基於《子宮內膜異位症診治指南》，結合豐富的臨床經驗，對子宮內膜異位症合併不育診治流程中的一些關鍵問題進行了細緻的分析與討論，對部分問題達成一致性意見，部分問題還需結合文獻證據，進行進一步的討論，具體專家意見總結如下。
01
論題1 ：未診斷不育但有生育要求的子宮內膜異位症夫婦在非生殖中心診治時是否需要生育力評估？如果需要生育力評估，最基本的評估是什麼？
總體意見：建議進行生育力評估，加強患者科普教育
1. 對於有生育需求的子宮內膜異位症患者，包括未婚患者，建議進行卵巢儲備功能評估，評估後個體化決定治療策略
*未診斷不育的患者，如果卵巢儲備功能尚可，可積極試孕；
*對於生育力下降的患者，由於子宮內膜異位症本身影響卵巢儲備和輸卵管功能，在生殖與婦科醫生聯合會診後需儘快積極治療。
2.需對有子宮內膜異位症的患者進行科普教育，使患者明白子宮內膜異位症疾病本身對生育有不良影響，亟需認真評估，若生育力下降則治療策略需要快速推進，但需避免過度醫療造成患者過度緊張焦慮。
3.加強基層醫生教育，使其對有生育要求的子宮內膜異位症患者進行生育力評估，可根據患者個人情況，相應檢查抗繆勒管激素 (AMH) 、竇卵泡計數 (AFC) 、基礎性激素水平、子宮輸卵管造影以及男方精液常規分析等。
4.婦科與生殖中心醫生應加強科室合作，評估生育力，個體化制定診療策略
*對於有生育需求的生育力低下的子宮內膜異位症患者，儘快轉到生殖中心接受評估與治療。
5.對已婚或未婚子宮內膜異位症患者進行生育力保存的切實需求，是否可以冷凍卵母細胞，亟需進一步討論並促進有關部門制定相應的法律法規。
02
論題2 ：合併卵巢子宮內膜異位囊腫的不育患者個體化治療選擇
總體意見：同意個體化制定治療方案
1. 術前夫妻雙方生育力評估對於個體化治療非常重要：需要對子宮內膜異位症合併不育患者進行分層，建議在手術前進行婦科和生殖聯合會診，篩選出需要進行手術和不必要進行手術的患者，主要考慮原因有：
*術前卵巢儲備功能評估，卵巢儲備功能下降患者的手術需慎重
*術前囊腫性質評估：根據文獻報導，在曾有或存在組織學證據的子宮內膜異位症患者中，卵巢癌的發病率為 1.90%～18.70%，而在無子宮內膜異位症患者中發病率為 0.77%～0.89%[3-4]；因此需要對囊腫進行評估，如：大小、雙側還是單側、單房還是多房、有無囊腫破裂史、有無粘連、有無合併子宮腺肌症等，從而篩選出適合手術的人群。如果評估惡性風險極小、手術對懷孕益處不大，不做手術風險極小，結合患者的生育力評估和生育意願，可以考慮不進行手術。
*另外，還需評估不做手術是否會影響到輔助生殖治療時的取卵操作，如果有高度風險發生取卵困難，有取不到卵細胞的風險，則需手術。
*對於囊腫直徑大於 5cm 的患者，在取卵過程中或月經以後，發生盆腔炎症與膿腫的風險也應該納入是否手術的考慮中。
*部分專家建議子宮內膜內異症患者應做手術同時明確期別和病理。
2. 對於有手術指徵的子宮內膜異位症不育的患者，應個體化選擇手術時機
*有手術指徵且有迫切生育需求的患者，經充分評估囊腫惡性風險極低後，可先行 ART 治療後再進行手術；
*對於無疼痛的患者，若患者要求進行手術剝除囊腫，術前應告知其手術有會造成卵巢儲備下降的風險；
*對於有疼痛或嚴重疼痛，或其他一些情況，如有深部浸潤結節的子宮內膜異位症，侵及輸尿管及腸管可能，需要儘快先行手術。
03
論題3 ：普及子宮內膜異位症不育指數 (EFI) 評分的必要性與可行性
總體意見：EFI 評分有意義，但存在局限性，呼籲國內製定中國子宮內膜異位症不育指數
1. 對於子宮內膜異位症合併不育的患者，EFI 評分非常有意義，可以指導生育治療。
2.加強 EFI 評分的介紹和宣傳，建議婦科手術前進行生育力全面評估，術中同時進行 r-AFS 及 EFI 評分。
EFI 評分是建立在手術及病史基礎上的評分。EFI 評分系統是 2010 年通過對內異症相關不孕症患者的前瞻性研究提出的[5]。對於 EM 合併不育的患者，建議加強對 EFI 的關注，應加強術中 EFI 評分，指導術後生育策略的制定。但由於現行 EFI 評分相對複雜，且只有年齡的分級，缺乏一些其他卵巢儲備功能的評估，專家建議可以制定更簡單、實用、完善的評分系統，比如：修改現有 EFI 評分中的「年齡」等條件，加入 AMH 等生育力評估的指標等。
04
論題4 ：子宮腺肌症合併不育患者個體化診療策略：有指徵的子宮腺肌症手術的路徑選擇及腺肌症患者 ART 時機探討
總體意見：需個體化選擇方案
1. 對於瀰漫性的子宮腺肌症，需使用 GnRH 激動劑 (GnRHa) 的治療，動態監測 GnRHa 治療效果，個體化評估用藥時間，如果用藥期間病灶縮小，子宮體積縮小， CA125 下降，說明病灶對 GnRHa 有反應，反向添加治療的同時，可以延長 GnRHa 用藥時間。
2. 子宮腺肌症需進行手術的患者，建議先行 ART ，全胚冷凍後再行手術治療，術後根據患者子宮大小給予 GnRHa 治療，再行人工內膜準備，調整移植環境後解凍胚胎移植。
05
論題5 ：子宮內膜異位症合併不育患者宮腔鏡和腹腔鏡術後 GnRHa 用藥時長及 ART 時機選擇？術後期待妊娠時長及是否需要誘導排卵 (OI) /宮腔內人工授精 (IUI) ?
總體意見：需個體化選擇 GnRHa 治療，根據患者病情和生育力評估確定術後期待妊娠治療的時間，不宜過長， OI/IUI 並無必要。
1. 根據患者生育需求，個體化選擇 GnRHa 治療
*對於有生育需求的患者，建議術後將患者轉至生殖中心，對夫妻生育力評估後決定是否使用 GnRHa 等藥物治療及治療時長。文獻顯示以及臨床經驗發現輕度子宮內膜異位症患者 GnRHa 治療對 ART 結局無明顯獲益[6-7]，且會延長患者治療時間。
*輕度子宮內膜異位症患者，術後可期待半年，給予自然妊娠的機會；若未自然妊娠，則需轉入生殖中心，在行 IVF 前醫生可根據患者情況，監排卵指導同房或立即行 IVF。
2. 對於重度子宮內膜異位症，有嚴重的盆腔粘連，手術有較大創面的患者，可以術後使用 1-2 針 GnRHa ，控制疾病發展並給予創面癒合的時間，之後開始輔助生殖治療。
3. 術後 OI/IUI 無明顯獲益，且會延遲 IVF 治療的時間，因此，不建議 OI/IUI 治療，可直接行 IVF。
06
論題6 ：子宮內膜異位症合併不育患者的 ART 方案選擇
總體意見：需個體化選擇方案
1. 需要根據患者的卵巢儲備功能等綜合決定
*在超長方案上意見並不統一。部分專家認為超長方案會導致降調過深，所以不建議使用；但有些中心仍將長方案及超長方案作為最常用的 ART 方案。可根據病情進行選擇；
*卵巢儲備功能較好的患者，建議選擇卵泡期 GnRHa 長方案或黃體期 GnRHa 長方案以及拮抗劑方案後行鮮胚移植。因拮抗劑方案存在學習曲線，可在拮抗劑方案促排後行全胚凍胚，再復甦移植以提高成功率；
*卵巢儲備功能較差的患者，建議先獲胚胎行全胚冷凍，改善盆腔環境後，再復甦移植。
*如果使用激動劑長方案，需延後促性腺激素啟動時間，恢復垂體功能後再啟動 GnRH。
*關於 GnRHa 激動劑長方案使用時長的問題。有專家認為對於診斷明確的Ⅲ期和Ⅳ期的子宮內膜異位症患者，使用 2 個周期的 GnRHa 是足夠的；使用時長 3 個月並沒有比 2 個月結果更優。
總結
本次會議婦科專家與生殖專家結合 2015 年《子宮內膜異位症的診治指南》，針對子宮內膜異位症合併不育患者的診治流程中的關鍵問題進行了深入的探討，提出大量建設性意見與建議，並就一些重要問題達成一致性意見；而部分問題還需要結合更廣泛的文獻證據與臨床經驗進行進一步的討論。期望目前匯總的專家意見能對未來臨床工作有指導意義，從而改善子宮內膜異位症合併不孕患者的臨床結局。
參考文獻：
1. GAJ Dunselman,et al. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12.
2. 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位症協作組.中華婦產科雜誌, 2015,50(3)161-169.
3. Wen-Ling Lee,et al.Medicine (Baltimore). 2015 Sep;94(39)_e1633.
4.劉崇東,等.上東大學學報(醫學版), 2019,57(6)27-32.
5. Adamson GD,et al.Fertil Steril, 2010,94: 1609-1615．
6. Kaponis A,et al. Fertil Steril. 2020 Apr;113(4)828-835.
7. Georgiou EX,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 20;2019(11):CD013240.
封面來源：站酷海洛
內容審核：孔宇森