《健康鴻溝：來自不平等世界的挑戰》，[英]麥可·馬爾莫著，俞敏譯，人民日報出版社2019年1月出版，377頁，55.00元
為什麼不但在不同國家、地區之間人的預期壽命會有很大差距，甚至在同一城市的不同街區也會出現令人震驚的差異？醫療體系和保健體系與人的社會地位分別有什麼聯繫？各種常見病的發病率究竟是由個人身體因素決定的還是同時也與人的社會地位由緊密聯繫？一個更直截了當、也更尖銳的問題是，「是誰剝奪了我們健康和幸福的權利？」世界著名衛生健康專家麥可·馬爾莫的
《健康鴻溝：來自不平等世界的挑戰》
（原書名「 The Health Gap：The Challenge of an Unequal World」，2015年初版；俞敏譯，人民日報出版社，2019年1月）首先是挑戰了人們對於健康問題可能存在的膚淺和片面性的認知，也從不同角度回答了上述這些相關問題——而且更重要的是，作者自始至終都在鼓勵人們在實踐中回應「來自不平等世界的挑戰」。
該書分別在宏觀和微觀的層面上深入探討了健康不平等問題背後的社會決定因素，而作者本人在國際衛生健康研究學界的權威地位和在世界各地主持的調查、研究經歷使他在這項研究中能夠自如地運用了全球各國、各地區的相關數據和實際案例，這些數據和案例本身構成了對分析性研究和概括性結論的有力支持。在宏觀的角度來看，從西方發達國家到南美、亞洲發展中國家的健康不平等狀況與不同的社會環境因素的差異相當全面地勾勒出一幅以問題為導向的健康鴻溝及其背後的社會性因素的全景圖。「馬爾莫用驚人的案例和有力的數據，去解析在不同的社會階層和政治制度下，權利、金錢、資源方面的不公平如何催生出迥然相異的健康結果，並提出了一系列具有針對性的社會改革措施。」據稱他的建議措施曾被世界衛生大會和許多國家採納，在英國許多地方都得到實施。而在案例研究中，微觀的分析方法和結論則使讀者更能切身感受到人的一生健康其實是與個人生活經歷中的社會環境有著不可分割的影響聯繫和複雜微妙的因果關係，試圖喚醒人們改變影響健康和壽命的社會環境的認知與信念。正如阿馬蒂亞·森所言，「麥可·馬爾莫關於『健康問題社會決定因素』的開創性研究，為我們打開一個重新審視『社會醫學和衛生護理』的全新視域。這對於全世界具有極其重要的實踐性意義」。《觀察家》的評論說：「是時候改變觀念，不再把健康看成一種生活方式選擇的結果了，健康應該是一件事關公平、事關我們每個人的社會性問題。」——馬爾莫說得更乾脆：「社會和健康本質上是高度政治性的議題」（19頁）。可以說，這也正是我這個連很多醫學常識都不具備的讀者對該書深感興趣的理由。
眾所周知，每個人的健康狀況存在巨大的差異，所謂的「健康鴻溝」指的就是健康狀況的好與壞的懸殊狀況，但是人們往往容易把這種差異看作是由個體身體狀況決定的。本來，社會環境對個人的影響並不是很複雜的問題。比如，如果社會環境很差、人們的社會地位很不平等，居於底層的弱勢群體中的個人再怎麼努力也難以擺脫窮困的命運。但是對於身體健康的問題，人們就容易把它看作是個人身體條件的差異問題，容易忽視了社會環境的決定因素。在目前的流行社會文化思潮中，一種被稱作「健康主義」(Healthism)的生命與健康意識在實際上也助長了這種認識上的盲點。「健康主義」此詞最早在1980年由美國政治學家克勞福德（Robert Crawford）所提出，所描述的是這樣一種意識觀念：個人對自己的健康負有責任，可以通過改變個人生活方式而獲得健康。出現這種觀念的生活背景是當時美國出現的全民自我保健和健康消費熱潮，其理論基礎則是80年代的新自由主義經濟與政治話語，而其發展則與新自由主義經濟政策的實施有內在的聯繫。但是克勞福德並不認為僅僅通過個體改變自己的生活方式就能真正解決社會的健康問題，他提出要同樣正視與健康狀況相關的社會因素。他在《健康主義與日常生活的醫療化》(Healthism and the Medicalization of Everyday Life)這篇論文中談到美國自1970年代以來的政治意識形態如何將健康與疾病的問題歸因給個人，這恰好也是我們應該特別留意和思考的問題。環顧我們今天的信息傳播，關於個人健康的意識、欲望和需求日益提升，保健信息和保健消費盛行。「健康主義」作為一種帶有普遍性的生活時尚，不同程度地融合了個人責任、科學主義、消費主義和自然主義等思想特徵，成為當代社會的一種社會思潮。值得思考的是，對人類環境之惡化及其背後的社會決定因素的認識也是與健康主義大致同時出現，但是對社會因素的關注、呼籲和行動顯然無法與全民性的健康主義相比。當然這不能說是新自由主義的決策者有意推卸國家責任的結果，但至少可以說明「個人責任」論是如何容易被接受；人們似乎都會認為解決社會問題以提供良好的公共健康環境是遠水，解不了個人健康的近渴，自己善待自己的生命才是硬道理。在某些特別惡劣的汙染環境中的工作所引起的殘疾和疾病被媒體曝光後會引起社會關注，但是那些實際上是由於生存壓力、社會地位和生活環境的差異所帶來的健康狀況差異卻仍然難以被社會公眾所認識，更難以對社會發展決策產生影響力。更成問題的是，社會環境的不平等決定了健康不平等，導致弱勢群體的健康狀況差，然後就是弱勢群體更依賴於醫院的治療體系，但是又遇上了公共醫療資源分配的不公平、醫療市場的暴利傾向和因信息不對等造成的醫患矛盾等，看病的「難」和「貴」又反過來造成「因病而貧」的悲劇，這種鏈條式的惡性循環是令人絕望的。
馬爾莫在該書中反覆闡述的是其原因並非僅僅來自個體間的身體差異性，也不僅僅是由於醫療條件的差異或個體經濟能力的差異；在個體的健康問題的背後還有更重要的社會環境問題，貧窮並非必然導致疾病，不平等的社會制度、地位與環境卻一定會在健康的不平等上反映出來。作者反覆強調的是健康鴻溝來自不平等的社會存在，反覆強調思考和研究健康鴻溝就是思考和研究敏感的社會與政治問題。「是誰剝奪了我們健康和幸福的權利？」這個問題的提出似乎超出了許多人的日常生活經驗，把健康和幸福視為一種權利，而且涉及他人與社會，本身已經是一種社會學、政治學的思維，對於普通人來說不一定是他們的經驗思維所具備的。這是權力與權利之問，也是擁有與剝奪之問。當然也有學者從身體健康與經濟學關係的角度提出問題，例如戴維·斯圖克勒和桑傑·巴蘇在《身體經濟學：是什麼真正影響我們的健康》（陳令君譯，機械工業出版社，2015年）一書中認為在討論對付經濟衰退的緊縮政策或刺激政策的時候，必須聯繫到對國民健康的影響與死亡率的風險來考慮；他們關注的核心問題是如何避免經濟衰退期間國民健康的惡化，大量數據證實經濟衰退會嚴重影響國民健康，而緊縮政策更使弱勢群體的生命陷於更悲慘的境況。他們的研究結論是，緊縮政策不但在經濟上無效，並且危害國民健康，而在特定公共健康項目上的刺激性消費不僅可以增加促進健康的因素，而且更有助於帶動新的經濟增長和減少債務。很顯然，錯誤的經濟政策不僅會導致加劇社會不平等狀況，公共健康的惡化也是必然結果。但是與他們相比，馬爾莫的研究目標和結論更具有普遍性的社會意義和實踐意義。事實上，幾乎所有日常生活中的痛苦都有其社會性的因素，問題是這些因素往往隱藏在社會結構、權力運作的背後。這絕不僅僅是關乎窮人的健康問題，社會不平等的惡果也不僅僅是由窮人來承受，而是整個社會的不同階層都會付出代價。正如作者所說，「這不是關於『他們』這樣的窮人， 而是關於『我們』這樣並不窮的人；這事關處於最頂層其下的我們，我們並未擁有我們本可以擁有的健康。社會梯度關乎每一個人，無論是富有的、貧窮的，還是介於兩者之間的。社會梯度關乎每一個人，無論是富有的、貧窮的，還是介於兩者之間的。」（28頁）
馬爾莫在書中也不時提到新自由主義政策與社會不平等的關係問題，這令我想起丹尼爾·斯特德曼·瓊斯在《宇宙的主宰——哈耶克、弗裡德曼與新自由主義的誕生》（賈擁民譯，華夏出版社，2014年）中所說的，新自由主義政策帶來的後果是「不平等被許多人當作必要的、不可避免的邪惡接受下來，這是前所未有的。」（414頁）這非常值得我們重視與思考：我們究竟是如何把不平等作為必要的邪惡接受下來的？但是更重要的問題是，經濟不平等與政治不平等的邪惡顯然並非只有新自由主義才會帶來，公共服務的缺失與公共資源分配的極大不公平，在新自由主義體系之外不但同樣存在，而且會表現得更惡劣與更虛偽。如何面對「來自不平等世界的挑戰」？對新自由主義經濟政策的反思與批判並非要壓制甚至否定自由主義的價值觀。英國政治理論家與思想史家麥可·弗裡登在其《英國進步主義思想：社會改革的興起》（曾一璇譯，商務印書館，2018年）指出「新型自由主義」（New Liberalism）是「建立在具有進步主義和人文主義特徵的19世紀中期自由主義的強大觀念遺產之上」；「自由主義者對社會改革問題的關注，是進步主義思想總體運動的一部分；這個運動在19世紀上半葉還只是一股潛流，之後逐漸壯大，到維多利亞時代末期成為社會思想中的主導因素」。（34頁）新型自由主義發展出四個核心觀念以解決社會問題：一、必須通過資源再分配來抑制巨大的財富不平等，為所有人創造和提供機會；二、在人與人之間的依賴關係中，產生一種基於相互援助的共同體精神；三、自由主義的自由理念有賴於一種廣義的福祉觀念才能實現，這種福祉觀念把個人的發展和完善置於核心位置；四、國家是實現繁榮的必要條件，而不再被視為對個人自由的限制和壓迫。（參見同上）對於今天關心健康問題與社會不平等的關係以及如何改變這種關係的讀者來說，弗裡登所論述的新型自由主義與英國式社會改革的內在聯繫是值得參考的：「新型自由主義者所創建的思想體系，顯然是針對那個年代的直接社會問題。這種思想體系持續表達了他們對具體事務的興趣，以及促進當前社會有所改進的必要性。他們一直都以實事求是的態度看待自己的提議，承認任何改革都必須在壓力和局限之下進行，以及改革必須滿足的條件，並相應地指出了行動的方法。」（340頁）弗裡登在中「後記」中引述了霍布豪斯一段的話，其中說到未來的進步希望有賴於那些與國民生活密切聯繫的思想者，他們會以現代環境要求的方式重新表述自由主義的基本原則。我們同樣可以思考的是，如何從健康與社會平等的角度重新思考和表述自由主義的基本原則。馬爾莫在他的這本書中一再提到「充權」(Empowerment)這個概念：「我認為充權——用阿瑪蒂亞·森的話說，即擁有自由，能過上你看重的生活——對身體健康很關鍵。那麼，問題就是社會如何能夠使人們實現掌控其生活，包括養成健康行為的條件？」（71頁）「對人們充權，使他們做出對其健康和幸福有積極影響的決定，用阿瑪蒂亞·森的話說就是：為人們創造條件，使他們能擁有過上他有理由重視的生活的自由。」（76頁）所謂「充權」是一個自上世紀70年代以後開始出現在種族問題研究、社區心理與社會工作研究等領域文獻中的概念，其基本涵義是使個體獲得自尊、自信和追求自己想要的生活的權力以及採取行動的力量，但是又有多種理解的角度，如弱勢群體為自己爭取權力、一種包含著實現權力目標與過程的介入方式、一種提升公民參與政治事務的能力的實踐等。這也是與弗裡登所論述的新型自由主義有著相同的理念，馬爾莫對此也有更為具體和詳細的闡述：「在尋求促進對健康問題社會決定因素的行動上，人權框架很吸引人。英國哲學家奧諾拉·奧尼爾提醒我們，僅僅要求權利還不夠。權利有對應的義務。換言之，如果我主張人們有身體健康的權利，這暗含著他們擁有健康問題社會決定因素的權利——學前教育、良好教育、住所、體面的帶薪工作，社會保障。滿足這些權利的責任由誰承擔呢？這是個好問題。我們不能簡單說，父母有責任為其孩子提供優良的學校。我把這些證據集中在一起的目的是想表明我們需要做什麼。在民主政體中，我們想要對於這些證據做點什麼，以及如何著手做，這決定取決於我們所有人。」（94頁）這是對每個個體發出的行動呼籲。
最後我注意到，該書是「三輝書系·地球暗面」中的一本，其他幾本書目的研究論題分別是農業、環境、瘋癲、全球經濟中的新奴隸制等，都是對於當代世界的揭黑之作。說「地球暗面」有點含蓄了，應該說是「社會暗面」或「政治暗面」。我非常贊同這個書系的口號：「我們無法假裝一無所知」，它和「你永遠無法喊醒一個裝睡的人」都同樣是這個時代中關於啟蒙、良知和關於麻木、無恥的深刻箴言，18世紀英格蘭廢奴運動領袖威廉﹒威爾伯福斯說的「你可以轉頭故意看向另一邊，但你再也不能說你不知道」也是這個意思。面對健康不平等，作者一再以實例說明這是可以改變的，一再表示「我們能夠做點什麼」。無論從邏輯上或者事實上，這種樂觀的、積極的態度無庸置疑。所有歷史進步的事例都使我們堅信：如果每個人都發聲、都行動、都試圖改變什麼，那就沒有什麼是改變不了的。問題是，如何激發個人的行動的權利與自由意識。如果說普通人不像作者那樣在世界公共健康領域中具有那樣顯赫的聲名和影響力，因而難以介入到這場鬥爭中去的話，那麼加入現實中的各種志願者隊伍和NGO組織，總是可以使個人的力量激發出來；可以真實地實踐「行動改變生存」的信念。