關於加強基層醫療衛生服務建設的建議

　　[作者簡介] 盧祖洵，華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院教授、博士生導師；徐鴻彬，華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院博士研究生；李麗清，江西科技師範大學經濟管理學院教授；王超，華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院博士研究生。

　　[摘 要]    加強基層衛生服務，推進疫情關口前移，是落實習近平總書記關於疫情防控重要指示精神的重要舉措。本文在總結當前基層疫情防控現狀的基礎上，分析國外家庭醫生制度特點及對我國的借鑑意義，探討我國基層衛生服務建設的重點、難點與不足以及在重大疫情防控中的作用，並在此基礎上提出建議：加強基層衛生服務體系建設，培養全科醫生公共衛生應急技能，強化基層疫情應急服務，加強醫防融合和全民健康教育，推進疫情防控關口前移，構建重大傳染病的社會屏障。

　　[關鍵詞]    基層衛生服務；全科醫生；關口前移；國際經驗；政策建議

　　[中圖分類號] D63

　　[文獻標識碼] A

　　2020年2月14日，習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議中指出，健全公共衛生服務體系，加強基層防控能力建設，是疫情防控的第一道防線。2月23日，習近平總書記在《在統籌推進新冠肺炎疫情防控和經濟社會發展工作部署會議上的講話》中指出，「要堅持預防為主的衛生與健康工作方針，大力開展愛國衛生運動，加強公共衛生隊伍建設和基層防控能力建設，推動醫防結合，真正把問題解決在萌芽之時、成災之前」。因此，加強基層衛生服務體系建設，提升基層衛生服務能力，調整基層公共衛生服務內容和重點，推進疫情防控關口前移，是重大疫情防控體系建設的重要方面。

　　一、國外全科醫生制度的特點及對新冠肺炎防控的啟示

　　經過半個多世紀發展，發達國家的全科醫生制度趨於完善，基層衛生服務體系健全，充分發揮了居民「健康守門人」的作用，其功能和作用對於我國當前新冠肺炎防控和未來公共衛生治理體系現代化建設有借鑑和參考價值。

　　（一）國外全科醫生制度的特點

　　1.建立健全高水平的人才保障體系

　　建立健全高水平的全科醫生隊伍是構建全科醫生制度的重要基礎。據統計，美國全科醫生佔醫生總數的34%，英國和加拿大的全科醫生數量達到了醫生總數的50%。[1]2014年，英國每10萬人口中有80.08名全科醫生，而法國高達159.83名。[2]國外發達國家已形成較為完善的全科醫生教育體系，十分注重全科醫生的培養質量。英國全科醫學教育採用「5+2+3」模式，即5年的臨床醫學本科教育，2年的臨床基礎訓練和3年的全科臨床培訓。此外，加拿大、法國、美國等國也採取了類似的全科醫生培養模式。[3][4]

　　2.長期性、責任性的履約制度

　　國外採取強制性的全科醫生籤約服務，要求每一個居民都要選擇一個就近的、有資質的全科醫生註冊籤約，籤約醫生或團隊嚴格按照規定或合同為籤約居民提供長期性和責任性的健康服務。雖然英國等國家允許居民更換全科醫生，但就多數居民而言，一旦與全科醫生籤訂合同後，便有了自己固定的全科醫生，其將為居民提供長期連續性照顧和診療，這種連續性的合同關係也便於對患者實施健康管理和疾病監測。譬如，英國的公共衛生監測防範網絡主要由中央和地方兩部分組成。[5]地方公共衛生監測防範網絡充分發揮社區醫生（全科醫生）作用, 將社區醫生（全科醫生）、公共衛生部門和其他地方行政當局作為整個疫情監測網的基本單元，主要負責疫情的發現、報告、跟蹤和診斷治療。

　　3.強有力的政策、制度保障機制

　　國外全科醫生制度較我國起步早，有很多經驗可以借鑑，特別是強制首診制以及嚴格轉診制。在英國，居民患病以後必須首先到籤約全科醫生處就診（急診除外），全科醫生再根據病人具體情況進行治療或及時地將病人轉診至專科醫生處或醫院。[6]居民也可選擇直接去大醫院或私人醫院就診，但會產生高昂的自付醫療費用。美國、德國、澳大利亞等國，雖然其醫療衛生服務體制和健康保險制度有一定差別，但均實行全科醫生制度，而且規定凡是享受社會醫療保險或者購買商業醫療保險的居民，都必須選擇全科醫生籤約，從而保證首診和轉診制度順利實施。此外，嚴格的首診制促使常見病和慢性病病人集中於基層社區，社區門急診量大而醫院基本無門診，急危重症病人則轉診至上級醫院，進而協調各級醫療機構衛生資源，保障醫療體系穩定運行。

　　4.強有力的經費保障體系

　　國外全科醫生制度實施以來，國家用於醫療投入的財力、物力主要向基層傾斜，也將更多的人才、技術引向基層，有效增強基層服務能力。歐洲一項研究證實，國家強有力的軟硬體投入對於發展基層衛生保健的重要性。[7]歐洲國家（如比利時、丹麥、荷蘭等）強有力的基層醫療服務能力與其良好的財政投入等因素密切相關。

　　5.有效的激勵機制

　　政府按籤約服務人口向全科醫生「購買服務」的方式被廣泛採用，例如英國、加拿大等國在籤約過程中均有基本籤約費(「人頭費」)。英國全科醫生收入主要來源於兩部分：一部分是籤約服務費，每籤約一名居民將獲得約80英磅/年的籤約服務費；另一部分由健康服務質量框架決定，主要依據是服務提供的數量與質量。這種付費和考核方式引導全科醫生重視居民健康管理，鼓勵醫生開展體檢等健康監測，實現源頭健康幹預，降低籤約者的患病率。加拿大的全科醫生與居民實行籤約服務，通常每年與其負責社區內的居民進行一次籤約，明確打包服務項目。[8]居民可以與全科醫生在一定範圍內協商確定打包服務的範圍。醫保部門根據全科醫生籤約服務人數的多少和打包服務項目，按預付制的方式支付給全科醫生。美國全科醫生無基本籤約費用，居民和全科醫生籤約後確定了長期服務的合同關係，每次看病的費用由保險計劃和患者進行分攤。近些年來，美國的社會醫療保險部門也在嘗試給初級保健網絡打包付費，探索「健康管理承包責任制」。

　　（二）國外全科醫生制度對我國疫情防控的啟示

　　全科醫生作為患者的第一接觸者，是疫情監測預警的「守門人」。足夠數量且高水平的全科醫生團隊能更好地滿足患者諮詢和診療需求，根據居民對疫情預防的相關知識需求，普及疫情防控知識，提高居民對疫情風險的認知；強有力的基層衛生服務能力使患者更信任全科醫生，亦可提高患者診療的依從性，更好地實現降低疾病風險的目的。

　　在本次疫情防控中，全科醫生可發揮疫情防控「哨兵」作用。對於無密切接觸史和武漢居住史或旅遊史的居民，若患有感冒、發燒等疾病，可先通過全科醫生進行觀察診治，若無法判斷是否屬於常見病，可再聯繫上級醫院進行轉診檢查，以緩解上級醫院新冠肺炎診療壓力。對不同層次患者實施嚴格首診和轉診制度可減少患者的流動和大量集中，避免交叉感染和疫情擴散；全科醫生肩負著「首診—持續性幹預」的責任，對於已治癒的新冠肺炎患者，全科醫生可提高追蹤監測服務，以及了解患者預後生理和心理狀況，為其提供持續的照護和治療；對於疫情所引發的精神健康問題，全科醫生的長期性服務可為其提供健康指導和諮詢。

　　二、「強基層」依然是深化醫改的重點、難點、痛點

　　自2009年「新醫改」啟動以來，「強基層」一直是重點工作。近年來，分級診療、家庭醫生籤約服務、醫療聯合體等制度建設為「強基層」積累了大量的理論和實踐經驗。雖然這些改革舉措在一定程度上增強了基層衛生服務能力，但基層醫療衛生機構「弱、差、亂、難」的問題仍未得到有效解決，「強基層」的整體效果並不明顯。

　　醫療衛生人才是基層醫療衛生機構開展一切醫療衛生服務的首要前提，「新醫改」以來，國家逐漸規範醫務人員培養方式。2011年，國務院印發《關於建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號，以下簡稱《意見》），要求到2020年基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生。[9]然而，就現有基層全科醫生而言，我國全科醫生總體數量不足、水平偏低、隊伍不穩定現象仍然突出。

　　首先，在全科醫生數量方面，截至2018年，我國擁有全科醫生30餘萬人，但中部和西部地區每萬人口全科醫生數僅分別為1.73人和1.66人，離政策目標仍有一定差距（表1）。其次，在全科醫生質量方面，目前我國全科醫學教育尚缺乏系統性和完善的考核機制，導致技能培訓與實際工作不相匹配，部分全科醫生缺乏全科思維，為患者提供連續性初級衛生保健服務的能力有限，無法有效滿足居民健康需求。截止到2018年年底，我國社區衛生服務中心執業醫師具有本科及以上學歷的僅為56.4%，而鄉鎮衛生院僅佔29.4%。[10]再次，在全科醫生隊伍穩定性方面，我國35.20%的全科醫生有較高離職意願。[11]究其原因，一方面，在於全科醫生薪酬待遇普遍偏低，我國全科醫生薪酬不滿意率高達65%以上，[12]薪酬待遇差嚴重影響了全科醫生的工作積極性，也成為全科醫生崗位缺乏吸引力，且離職意願較高重要原因之一。

表1 2012年-2018年我國全科醫生數、每萬人口全科醫生數變化情況

（數據來源：2013-2019年中國衛生統計年鑑）

　　除衛生人力因素外，基層醫療衛生機構還面臨著醫療物資貧乏、診療設備落後、藥品配備不足等問題。醫療資源是開展疾病防控工作的基礎。疾病譜的變化和群眾對健康需求的不斷提高，對基層醫療衛生機構醫療資源的完善程度提出了更高要求。然而，由於長期缺乏對基層衛生的重視和投入，導致我國基層醫療衛生機構藥品短缺、診療設施老舊、業務用房和診療環境差等問題，嚴重製約了基層衛生服務能力的發展。

　　基層醫療衛生機構存在的上述問題直接導致居民基層就診意願的下降。「新醫改」十年來，我國醫療衛生機構診療人次數保持著上升態勢，但基層就診人次數在總診療人次數中的的比例不僅沒有增加，反而平均每年以1%以上的速度下降（表2）。

表2 2010年-2018年全國醫療衛生機構診療人次數（萬）構成及變化情況

（數據來源：國家衛健委統計信息中心）

　　三、新冠肺炎疫情凸顯的問題以及引發的思考

　　本次新冠肺炎疫情再一次凸顯基層醫療衛生機構在疫情防控中的「關口」作用。基層醫務人員雖然較少承擔新冠肺炎的診治工作，但長期處於健康促進和疾病診療的第一線，與群眾聯繫密切，對所在社區的居民、環境、衛生條件等較為了解，有助於開展「四類人員」的排查，及時發現、隔離、報告、轉診病人或疑似患者，是疫情防控工作的重要力量。開展健康宣教是基層醫療衛生機構的重要職責，有助於提高居民健康素養和疾病防控意識。在疫情期間，基層醫療衛生機構可藉助網絡、廣播、海報等多種傳播形式向社區居民發布本地及本社區疫情信息，宣傳新冠肺炎防控方案，提高居民自我防範意識。然而，疫情防控是一項複雜的系統性工作，目前，基層醫療衛生機構的「關口」作用和基層防控效果受到以下一些因素的影響。

　　（一）公共衛生投入不足

　　2015年-2019年，國家對公立醫院的財政撥款從27.90億元增加到51.23億元，同比增長83.9%，而對公共衛生機構的撥款從18.13億元減少到10.12億元，同比下降44.2%，導致「醫衛」之間的差距被逐漸拉大。

　　（二）公眾健康素養有待提升

　　習近平總書記多次強調，要「緊緊依靠人民群眾打贏疫情防控阻擊戰」。每個人都是自己健康的第一責任人，提升自身健康素養和疾病防控意識將最大程度上預防疾病，保障自身甚至整個社會的健康。根據《國務院關於實施健康中國行動的意見》（國發〔2019〕13號），要求到2022年和2030年，全國居民健康素養水平分別不低於22%和30%。2017年，我國居民健康素養水平為14.18%，尚有較大的提升空間。

　　（三） 「預防為主」的衛生工作方針有待落實

　　「預防為主」一直是我國衛生工作方針的重要內容，然而在落實上往往「雷聲大，雨點小」，尚有不少問題亟待解決，包括加強區域性和全國性預防體系建設，加強公共衛生基礎能力建設，加強預防科學研究基地與團隊建設，加強相關技術開發能力和政策工具的戰略儲備，加強學校預防知識教育和大學預防學科建設，以及提高群眾預防的意識與能力等。

　　（四）醫療衛生信息化建設落後

　　2020年2月6日，國務院聯防聯控機制發布《關於切實為基層減負全力做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（肺炎機制發﹝2020﹞21號）指出：「基層醫療衛生機構要注重運用信息技術，通過家庭醫生籤約APP、有線電視網絡、微信等手段與管理對象互動信息，及時推送疫情防控、健康教育信息。」利用信息技術進行疾病尤其是傳染病防控，可以在保護醫患雙方的前提下有效開展流行病學調查、網際網路健康諮詢、疾病防控宣傳教育等，實現患者的精準有效管理。但由於我國醫療衛生與健康信息化正處在轉型發展時期，尚存在較多明顯的短板，如基層醫療機構信息化水平低，發展差異大；醫療機構內部以及醫療機構之間信息孤島普遍存在，信息化人才長期匱乏等，這些瓶頸直接限制了基層利用信息化手段開展疫情防控的能力。

　　（五）全科醫生公共衛生應急知識和技能培訓不足

　　在我國全科醫學教育和培訓中，傳染病相關知識和技能培訓逐漸被邊緣化，導致全科醫生缺乏公共衛生應急能力和公共衛生應急意識，一旦出現突發公共衛生事件，作為人民健康「守門人」的全科醫生由於公共衛生應急知識儲備的不足，在一定程度上無法做到「早發現、早報告」，進而延誤傳染病疫情防控工作的開展。

　　四、加強基層醫療衛生服務建設的政策建議

　　（一）加強基層衛生服務體系基礎建設，改善服務條件，提升服務能力

　　首先，政府需要加大對基層衛生服務的投入，用來改擴建業務用房、更新診療設備、保障藥品供應、改善就醫環境等，實現基層醫療衛生機構硬體的提檔升級，改變居民認為基層醫療衛生機構條件差的印象。其次，加強基層衛生機構信息化建設，提高診療服務和公共衛生服務效率。在本次新冠肺炎疫情防控工作中，網際網路和電子醫療發揮了重要作用，使醫生和患者無需面對面即可及時提供信息和諮詢。同時，藉助信息化建設也使得疫情上報、流行病學調查、疫情防控知識宣教等更加便捷高效。再者，加大醫保等相關政策傾斜力度，以醫保政策為槓桿，逐步建立有效的社區首診制度，引導病人下沉基層；加大基層衛生機構醫保基金的報銷額度，同時加強醫保基金監管，確保醫保基金合理使用；調整基層衛生機構藥品目錄，使病人在基層能獲得與醫院同質化的服務等。基層衛生服務對象的增加、服務功能的彰顯、居民滿意度和信任度的提升，有利於發揮基層衛生服務機構「早發現、早報告、早隔離」病人的優勢地位，推進疫情關口前移。強基層的關鍵是人才，因此要高度重視加強基層衛生人員隊伍建設，改善人員待遇，建立有效的激勵機制和發展機制吸引人才、留住人才，激發基層衛生服務人員的熱情，提升基層人員服務能力。

　　（二）加速全科醫生培養，加強公共衛生應急知識和技能培訓

　　雖然我國的新發傳染病主要是由醫院醫生發現，新冠肺炎也不例外。但事實上，全科醫生接觸病人更早，並且全科醫生可對患者實施長期、連續的健康管理，在「早發現」病人方面處於有利地位，因此，提升基層公共衛生服務能力是疫情防控關口前移的有效措施。同時，要強化全科醫生傳染病診療知識和技能培訓，這不僅是實現疫情防控關口前移的必要措施，也是應對重大疫情醫療人力資源的戰略儲備。

　　（三）調整基層公共衛生服務內容，強化公共衛生應急服務

　　基層衛生機構承擔基本醫療和基本公共衛生服務兩方面的職能，隨著國家和地方財政基本公共衛生服務經費的不斷增加（目前已達到69元/人/年），基本公共衛生服務包不斷加大，基層任務越來越重，考核越來越嚴。雖然有傳染病防控和應急內容，但不是考核的重點，往往這方面的工作流於形式。因此，要重新審核國家基本公共衛生規範服務包的各項內容，根據各項工作（內容）的必要性和可行性，調整服務項目，尤其要強化公共衛生應急服務，落實重大傳染病的社區防控任務和責任，還要避免不切實際的考核辦法和要求，充分考慮基層衛生機構的條件和承受能力，讓基層衛生機構幹應該幹的事，幹好該幹的事。

　　（四）加強醫防融合，建立上下聯動的社區防控機制

　　應切實加強醫防融合，密切醫院與公共衛生機構和基層醫療機構的聯繫。醫院雖然重點職能在醫療，也應與公共衛生機構和基層衛生機構合作，開展防病保健和健康管理工作，強化疾病防疫與控制和健康教育職能。公共衛生機構雖然以預防為主，也應與各級醫院合作，熟悉疾病臨床特徵，承擔一定醫療職能，集預防、控制、治療職能為一體，建立醫防合作、上下聯動、新型、有效的傳染病防控體系。[13]

　　（五）加強全民健康教育，建構重大傳染病的社會屏障

　　此次的新冠肺炎疫情是對公眾素質的一次考驗，廣大人民群眾表現出了中華民族良好的文化和健康素養，但也存在部分群眾危機意識、健康素養不足等問題，甚至少數人法治觀念淡薄、社會公德欠缺、自律約束不夠等。[14]因此，應加強全民健康教育，有計劃地開展重大疫情防控的訓練和演練，使人民群眾面對重大疫情能夠從容應對，最大程度保障群眾健康。

　　醫改十年來，我國醫療衛生服務體系建設雖然取得較多成就，但基層衛生服務能力依然薄弱，本次新冠肺炎疫情進一步凸顯了基層衛生服務在疫情防控中的「關口」作用和諸多問題，表明加強基層衛生服務能力仍任重道遠。基層衛生服務涉及多方面內容，不僅包括基層衛生服務基礎建設，社區首診和全科醫生制度落實以及醫保支付方式配套改革，還包括社區公共衛生服務內容的優化調整、全科醫生隊伍建設等多方面。切實解決這些問題，讓「強基層」的目標真正落地，對於推進疫情防控的關口前移、夯實我國公共衛生應急管理體系的基礎，具有不可或缺的重要意義。 (北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立教授、哈佛大學醫學院人群醫學系副教授馬晶以及北京協和醫學院公共衛生學院碩士研究生郭然對本文有貢獻，特此致謝)

　　[ 參 考 文 獻 ]

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