成熟B細胞非霍奇金淋巴瘤（B‐NHL）佔兒童和青少年非霍奇金淋巴瘤（NHL）的50%~60%。以伯基特淋巴瘤（BL）/白血病（B‐AL）和瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）最為常見。現今高侵襲的兒童和青少年成熟B‐NHL已經成為可治癒性兒童腫瘤性疾病。中華醫學會兒科學分會腫瘤學組等，於近期發布了《兒童和青少年侵襲性成熟B細胞非霍奇金淋巴瘤診療專家共識》，本版專家共識匯總了當前兒童和青少年（疾病診斷時年齡6月齡~18歲）BL/B‐AL和DLBCL的一線診治方法（不對其他少見B‐NHL做描述），為臨床規範化治療提供參考。小編將其主要內容整理如下。
一、病理診斷要求及標準
高質量的病理診斷是成功治療的前提。為保證有充足的腫瘤組織樣本用於病理診斷，推薦採用切除、切取或空芯針穿刺活檢的方法來獲得可疑淋巴結或結外病變組織。兒童和青少年成熟B‐NHL病理診斷需結合形態、免疫表型和遺傳學綜合判斷。
二、分期診斷
國際兒童非霍奇金淋巴瘤分期系統（IPNHLSS）是目前國際兒童和青少年淋巴瘤領域專家推薦的分期系統（表1）。
三、治療方案
根據不同危險因素給予不同強度的短程聯合化療是基本治療策略。總體而言，兒童和青少年BL/B‐AL、DLBCL和高級別B細胞淋巴瘤推薦採用相同的治療方案，在有效的支持治療基礎上，5年治癒率為70%~90%。根據循證醫學原則，法國兒童腫瘤協會的LMB系列研究和奧地利‐德國‐瑞士的BFM系列研究的級別最高（大樣本、多中心、前瞻性隨機研究）。即使歷經20年，LMB89/96和BFM95方案仍是目前國際上公認的「標準方案」。近年發表的日本兒童白血病/淋巴瘤協作組（JPLSG）的治療方案（B‐NHL03方案，多中心前瞻性研究）的療效與LMB89/96和BFM95 方案相似，但作為非隨機研究，循證依據級別低於前兩者。
1. 支持將利妥昔單抗加入治療方案的循證依據：利妥昔單抗是針對CD20 的人鼠嵌合單抗，100% 的兒童BL和98%的兒童DLBCL 都表達CD20。與成人不同，即使僅接受傳統化療，兒童和青少年成熟B‐NHL已經可以獲得很好的療效。所以，通過臨床研究證實治療方案中增加（聯合）利妥昔單抗對兒童成熟B‐NHL療效的影響至關重要，也是過去10年的研究重點。前瞻性、多中心隨機研究Inter‐B‐NHL Ritux結果顯示（還包括此研究前的系列小樣本研究），標準LMB方案聯合利妥昔單抗可提高兒童和青少年晚期成熟B‐NHL患者（Ⅲ期且LDH>正常值2倍、Ⅳ期或白血病期）的無事件生存率和總生存率。但利妥昔單抗會增加患兒低丙種球蛋白血症的發生率並增加感染的風險。此外需要指出，尚無研究證據提示一線LMB或BFM方案聯合利妥昔單抗可以使兒童和青少年早期成熟B‐NHL患者獲益（Ⅰ或Ⅱ期）。
2. 支持去除顱腦脊髓放療（craniospinalirradiation）的循證依據：無論BFM 還是FAB/LMB的研究均已證實，即使對診斷時有中樞神經系統（CNS）受累的患者，無需進行顱腦脊髓放療。近年，JPLSG發表的B‐NHL03研究結果也為去除顱腦放療提供了支持證據。此外，與成人不同，兒童原發於CNS的成熟B‐NHL（以DLBCL最常見），按照有CNS受累的成熟B‐NHL標準方案進行系統性全身治療可取得很好的療效，也無需接受顱腦脊髓放療。
四、治療相關不良反應監測
按照不良事件通用術語標準（CTCAE）記錄治療相關不良反應。
五、淋巴瘤急診處理及其他支持治療原則
01
腫瘤溶解症候群（TLS）
兒童和青少年BL/B‐AL和DLBCL屬於發生TLS的中高危人群（表3）。預防或治療TLS的臨床措施包括水化、利尿、減少尿酸形成或增加尿酸排洩、維持水電解質出入量平衡和（或）適時進行血液透析。
1. 一般措施：避免或減少使用損傷腎功能的藥物（如造影劑或影響腎功能的抗菌藥物），限制鉀和磷酸鹽攝入。
2. 監測：高危患兒每4~6小時評估出入液量、電解質、尿酸和肌酐水平。中危患兒每8小時評估上述指標。需要持續心電監護。
3. 水化：化療前6~12h開始。高危患兒靜脈滴注5%葡萄糖1/4張液體3000ml（/m2·24h）［125ml（/m2·h）］，低NaCl含量可以降低尿酸過飽和風險，通常不含鈣、磷和鉀。
4. 利尿：適當水化後，患兒仍有少尿［尿量
5. 降低尿酸：高危患兒首選拉布立海（推薦劑量0.20mg/kg，靜脈滴注時間30min，1次/d，最多5d）。低危患兒可以選用別嘌呤醇［300mg（/m2·d），1次/d，口服］。使用拉布立海者無需使用別嘌呤醇。使用拉布立海前應進行葡萄糖6磷酸脫氫酶檢測。
6. 高鉀血症的處理：口服聚苯乙烯磺酸鈉有利於預防TLS和急性腎損傷。葡萄糖加入胰島素靜脈滴注或使用β受體激動劑是暫時性措施。等待血液透析前，葡萄糖酸鈣的使用可以降低心律失常風險。
7. 低鈣血症的處理：限制磷酸鹽攝入可以預防低鈣血症。無症狀者無需幹預。有臨床症狀者，使用低劑量鈣以緩解症狀。
8. 嚴重急性腎損傷的處理：即使正規處理，仍有部分患兒會發生嚴重急性腎損傷需要腎臟替代療法，如傳統血液透析或持續靜脈血液透析濾過。TLS需要腎臟替代治療的指徵與其他原因導致的急性腎損傷相同，但由於拉布立海的應用，高尿酸血症觸發腎臟替代治療的風險很低，但高鉀血症（尤其出現少尿）患兒需要腎臟替代治療的風險較其他患兒高。
9.鹼化尿液：不再作為常規使用。未使用拉布立海的患兒僅在尿pH
02
放置中心靜脈通路
03
預防伊氏肺孢子菌肺炎
治療期間及停藥後3個月內應給予複方磺胺甲基異噁唑25mg（/kg·d），分2次，每周3d。TLS高危期（第1療程）和大劑量甲氨蝶呤（HD‐MTX）使用前至少3d和輸注後1周內暫停服用。
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口腔黏膜炎
使用含HD‐MTX的化療方案後尤為明顯。除口腔衛生、止痛和營養支持外，無其他特異有效治療。
05
發熱伴粒細胞缺乏症（中性粒細胞絕對值9/L）
及時使用廣譜抗菌藥物。粒細胞缺乏持續5d以上且體溫不退，應考慮抗真菌藥物。抗感染藥物應使用至中性粒細胞絕對值>0.5×109/L且體溫平穩24h以上。
06
粒細胞集落刺激因子
根據當地治療中心標準使用。高危組患兒往往需要使用粒細胞集落刺激因子。但在下一療程開始前48h需停止使用。
07
血製品支持
根據當地治療中心標準使用。
08
繼發性免疫球蛋白缺乏症治療
使用利妥昔單抗的患者，停藥後免疫球蛋白缺乏（B淋巴細胞缺乏）會持續6~12個月（甚至30個月），靜脈丙種球蛋白可依據當地治療中心原則使用。
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