導語
淋巴瘤診療中，目前仍存在許多難點和疑點，一方面需要依靠立體化、多層次的綜合分析以提高淋巴瘤診斷的正確率，另一方面需要更精準、個體化治療及管理以改善預後。
本期「一起聊聊淋巴瘤」，丁香園特邀請海軍軍醫大學第一附屬醫院楊建民教授，同濟大學附屬上海東方醫院藍海峰教授，復旦大學附屬閔行醫院侯芸華教授共同就淋巴瘤的相關診療問題展開討論，聊聊臨床上最容易遇到的那些問題。
楊建民
臨床上淋巴瘤有諸多亞型，治療方案也很多，臨床上如何為患者選擇最合適的治療方案？
解讀精要
淋巴瘤治療需要從「病」和「人」考慮，以指南、共識為大方向，再根據患者具體情況，病症分析、年齡各方面進行精確調整，選擇個體化、更契合自身的治療。
藍海峰教授：淋巴瘤應先注重規範化治療，在此基礎上再強調個體化治療。規範治療應嚴格按照指南的方案、劑量，使大部分患者能夠最大獲益。個體化則主要根據年齡、合併症、初治或復發，以及分子靶向特殊情況，選擇特殊治療方案和治療模式。
侯芸華教授：淋巴瘤可分為七八十種亞型，不同亞型的臨床表現、預後千差萬別。因此制定治療方案前需要對患者病情做充分評估，從而選擇最合適的方案，臨床中可從「病」和「人」兩方面進行評估。
「病」方面，對於惰性、目前較為穩定的淋巴瘤，可帶瘤生存、觀察等待，可能不需要馬上治療；對於侵襲性淋巴瘤，可能預後較差、進展較快，可選擇比較積極的治療方案。
「人」方面，對於年輕患者的瀰漫大 B 、霍奇金等侵襲性疾病，淋巴瘤本身有一定治癒可能，則以治癒為目標，採取積極強化療方案，預後很差則一線治療可能推薦造血幹細胞移植；而對於老年人，治療目的則是延長生存期、改善生活質量，更多考慮體能狀態，可能制定比較柔和的治療方案。
而對於難治復發的患者，除了「病」和「人」兩方面，還需要考慮患者之前的治療方案作為參照，避免使用同類方案，儘量使用不易發生耐藥的治療手段。
藍海峰
目前侵襲性淋巴瘤較為常見，許多患者最終進入復發難治階段，風險也較高，應如何進行隨訪以及患者的全程化管理？
解讀精要
淋巴瘤患者的全程化管理，醫生需要規範治療，及時評估療效，定期隨訪檢查，患者與家屬則應做好患教及社會支持。
楊建民教授：部分患者的復發難治由疾病本身性質決定，但部分患者可以避免。
從患者角度，疾病本身風險無法改變，但醫生可以通過對患者的教育，讓患者知道需要怎樣的隨訪，怎樣與醫生配合，提高其依從性，從而提高療效。
從醫生角度，至少在兩個療程後，應及時評估療效，對於早期表現出的高復發難治風險進行識別，及時調整治療方案，可能提高之後的療效，避免喪失治療機會，減少患者的治療費用。
侯芸華教授：淋巴瘤患者的全程化管理概念十分重要。一方面是全面定期隨訪檢查，通常在第一年達到了完全緩解、管控較好的情況下，每三個月左右進行一次全面檢查。若患者病情長期穩定，可能在第三年後，每半年進行一次較為全面的檢查。
另一方面，慢性病的管理需要醫生、護士、患者、患者家屬等協同努力，定期舉行患者教育會，小範圍患者教育及溝通，對患者疑問進行及時解答。
侯芸華
淋巴瘤的診斷和分型是目前的臨床難點，常用臨床檢查和檢測方法，有哪些重要原則值得臨床醫生關注？
解讀精要
診斷淋巴瘤，病理是重中之重，其中病理的取材可能對診斷結果造成很大影響，建議取一個完整的淋巴結，以便精準診斷。判斷患者的臨床分期，影像學是必不可少的檢查。
藍海峰教授：淋巴瘤診斷過程中，病理診斷十分重要，不能只根據影像結論疑似為淋巴瘤便行淋巴瘤相關診治，必須有病理確診依據，再行後續診治。
對於具體的診斷分型，病理科任務繁重，臨床上需要在病理確診後，儘可能將每一個分型需要的資料完善，包括影像、骨穿等結果。
對於特殊類型如瀰漫大 B 分型，若病理未行充分檢測，可能需要及時提醒病理科醫生。
楊建民教授：淋巴瘤應及時定性，即淋巴結腫大後判斷是反應性淋巴結增生，還是淋巴瘤，病理活檢非常重要。病理活檢應注意取材，穿刺塗片無法確診，最好行整個淋巴結切除的穿刺活檢，以便病理科醫生判斷是否為淋巴瘤。
明確診斷淋巴瘤後還需要確定分型，需要行骨髓穿刺、影像學檢查。骨髓穿刺包括形態學、流式、染色體、FISH，以及二代測序等。影像學方面，侵襲性淋巴瘤初期可行 CT 或磁共振，進行了解整體情況和累及範圍，作為之後評估療效的參考。
部分惰性淋巴瘤 CT 後磁共振不敏感，可行全身、低劑量 CT 掃描。總體上根據淋巴瘤類型和醫生建議以及經濟條件，選擇適合的檢查，評估療效。
楊建民
目前造血幹細胞移植是許多血液腫瘤根治性或治癒性的治療手段，造血幹細胞移植在淋巴瘤治療中處於怎樣的地位？
解讀精要
造血幹細胞移植在淋巴瘤治療中有較高地位，以自體造血幹細胞移植為主，部分初治患者特殊類型一線即可考慮自體幹細胞移植。
侯芸華教授：造血幹細胞移植目前以自體為主，在淋巴瘤中的地位很高，對許多淋巴瘤患者，尤其是復發難治的患者，可能最終還是要大劑量化療後自體造血幹細胞移植，才有達到根治或生存的希望。
而對於初治患者，年輕患者追求更長的生存期甚至治癒，因此若患者年輕體能狀態較好，但高危緩解率較低，緩解後易復發，總生存期較短，則可能會根據病理類型、臨床情況，一線推薦造血幹細胞移植。
藍海峰教授：造血幹細胞移植在淋巴瘤，特別是侵襲性較強、復發難治淋巴瘤中的地位目前為止不可動搖。
對於部分初治患者，一些特殊類型的淋巴瘤，指南推薦一線即考慮自體幹細胞移植，如套細胞淋巴瘤、外周 T 細胞淋巴瘤以及更侵襲性的淋巴瘤。對於侵襲性更強或復發難治的淋巴瘤，累及骨髓則考慮行異基因幹細胞移植。
小結：楊建民、藍海峰、侯芸華三位教授從醫生、患者、技術等多個角度，對於如何使淋巴瘤的診斷與治療管理更為精確。相信通過專家的討論，淋巴瘤相關醫務工作者能夠從中獲得寶貴的臨床經驗，在今後的診療管理過程中，能夠多維度、全方位思考，將專家的優秀經驗合理運用於臨床，幫助淋巴瘤患者獲得更好的診療成果，創造更美好的未來！
內容審核：陳靜、何凌雲
題圖來源：丁香園