道培檢驗--創新技術揭示血液腫瘤靶向治療終極耐藥突變的規律

北京2020年9月23日 /美通社/ -- 近日，陸道培分子醫學團隊在國際學術期刊British Journal of Haematology發表了題為Dynamic evolution of ponatinib resistant mutations in BCR-ABL1 positive leukaemias revealed by next-generation sequencing（用新一代測序技術揭示BCR-ABL1陽性白血病普納替尼耐藥突變的動態演化）的學術論文。

這是分子醫學團隊在血液腫瘤靶向治療和藥物基因組學方面的又一新研究成果。

最成功的靶向治療

對於血液腫瘤中最常見的融合基因BCR-ABL1的研究創造了多項第一：第一個被發現的腫瘤相關的染色體異常；第一個被鑑定的腫瘤相關的融合基因；第一個人工設計並成功應用的小分子靶向治療藥物-伊馬替尼。

CML治療進展回顧/CML精準醫療的實現歷程

用伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療慢性粒細胞白血病（CML）和BCR-ABL1陽性的急性白血病是當前最成功的靶向治療之一。長期使用第一代TKI伊馬替尼治療的CML患者的10年生存率已達92%，接近總體人群的生存率。第一代和第二代TKI類藥物的應用不僅極大改善了CML的治療，還越來越多幫助BCR-ABL1陽性的急性白血病患者得到更好的療效。

腫瘤的不死之心

但是TKIs靶向治療尚未獲得完全的勝利，腫瘤細胞仍會利用各種可能的機會逃避藥物的作用，即耐藥，甚至「修煉」的惡性程度更高。

雖然目前已經有多種第一代和第二代TKIs可以應用，如達沙替尼、尼洛替尼等。但隨著長期服藥的CML患者的增多，基因突變導致的TKIs耐藥已成為越來越重要的問題。由於腫瘤性質不同，BCR-ABL1陽性的急性白血病更易發生耐藥突變。

了解耐藥突變的發生規律有助於合理選擇用藥，減少甚至逆轉突變耐藥的發生，以儘可能獲得理想的療效。

BCR-ABL1激酶區耐藥突變是TKI靶向治療仍存在的重要問題之一

魔高一尺；道高一丈

為了克服和減少一代TKI伊馬替尼耐藥突變的問題。研究者相繼開發了多種二代和第三代TKI類藥物。通過優化的設計策略、更少的結合位點需求、更強的結合力，以減少耐藥突變的發生概率。並且不同的TKI類藥物耐藥突變譜有所差異，為發生了突變耐藥的患者帶來新的希望。         

已有的研究顯示，對於序貫接受多種TKIs治療的患者，耐藥突變的克隆演化更加複雜。其中T315I突變對所有的第一、二代TKIs均耐藥，因而被稱為腫瘤的看門人（gatekeeper）突變。由於具有更優化的設計策略，普納替尼對包括T315I突變在內的幾乎所有BCR-ABL激酶區突變都有效，也成了T315I突變患者靶向治療的最後希望。

但不幸的是，隨著應用的增加，普納替尼耐藥的現象也時有發生。

陸道培醫學團隊的持續探索

陸道培醫學團隊在BCR-ABL1耐藥突變規律方面持續研究，是國際上較早進行相關研究的團隊。早在2010年我們就在美國血液學會年會（ASH）上報告了格列衛耐藥突變的克隆演變規律（DOI:10.1182/blood.V116.21.597.597）。迄今，本團隊的相關研究成果已於國內外學術期刊發表論文11篇，在國際學術會議做學術報告4人次。

檢測方法的持續改進

既往檢測BCR-ABL1耐藥突變大多使用第一代的Sanger基因測序法，由於方法學限制難以區分多克隆突變和複合突變。沒有好的分析工具，就難以揭示複雜的耐藥突變規律。

為克服此難題，陸道培分子醫學團隊基於十多年的TKIs耐藥突變研究經驗，結合基因測序技術的進展，設計了新一代高通量基因測序的檢測方案。新的方法可以不僅可以直接鑑定多克隆突變和複合突變，還具有可以定量分析克隆演變、檢測靈敏度高等優點。此項檢測技術已遞交發明專利申請。

新一代高通量基因測序可以準確鑑定複合突變/藥物濃度監測指導的伊馬替尼劑量幫助CML患者獲得更高的分子生物學緩解率

揭秘終極耐藥的發生規律

本次陸道培分子醫學團隊發表的研究發現：普納替尼耐藥突變多為包括了T315位點在內的、序貫發生的、多個位點的複合突變；普納替尼耐藥突變的患者均經歷了活躍並且複雜的耐藥突變動態演變和積累的過程。這進一步強調了監測克隆突變動態演化的重要性。

耐藥突變的克隆演變和複合突變已經成為序貫TKIs治療時出現的嚴峻問題，需要我們對各種TKI耐藥突變譜進行深入研究以優化治療方案。而檢測技術的改進為醫學研究和應用都提供了有力的工具。

如何減少TKI耐藥突變和復發

靶向治療後殘存的腫瘤細胞猶如火種，是腫瘤細胞伺機發生耐藥復發的根源。殘存的腫瘤細胞越多，耐藥突變和復發越容易發生。我們強烈建議使用TKIs治療CML等BCR-ABL1陽性的血液腫瘤時，BCR-ABL1降低的速度越快、越徹底越好。

1. 定期監測BCR-ABL1定量。檢測靈敏度有保證（達到MMR 4.5或5.0）的方法報告的陰性才是真陰性。

我們聽說有患者擔心在別處檢測報告為BCR-ABL1陰性，害怕到我們這裡來檢測到較低的陽性值，因此不來檢測。這種想法屬於鴕鳥把頭埋在沙子裡的行為。檢測靈敏度有保障的真陰性才是真的好結果。在BCR-ABL1有持續的低量殘留時，仍會增加復發風險，應考慮積極調整用藥。

2. 監測藥物濃度，找到適合自己的最佳的個體化藥物劑量。

個體化用藥是精準醫療的重要組成部分，最佳適用的藥物劑量因人而異。但限於檢查方法和知識普及等因素，個體化用藥劑量的調整在臨床幾乎完全被忽略。

多項研究已顯示，伊馬替尼400mg/天用藥時，高達2/3的CML患者的血藥濃度達不到理想水平。這部分患者雖然短期內病情得到感覺起來理想的控制，但更容易BCR-ABL1降低較慢、容易有腫瘤細胞殘留，因而累積發生突變耐藥和復發的風險增加。這部分患者實際上應該增加用藥劑量，才能更好地控制腫瘤，減低復發概率。

還有少部分患者使用標準劑量伊馬替尼時，容易有嚴重的毒副作用。這部分患者有可能是因為藥物代謝相關的基因多態性等原因，容易蓄積過高的血漿藥物濃度，從而產生毒副作用。這部分患者檢測到超高的藥物濃度後，可以考慮減量用藥，在保證藥物抗腫瘤作用的同時，有效減低或避免毒副作用。

陸道培醫院臨床藥理室已開展質譜法伊馬替尼、達沙替尼、尼羅替尼、普納替尼和氟馬替尼藥物濃度監測項目，為TKI類藥物的個體化用藥提供精準的檢測依據。

3. 定期監測耐藥突變。

尤其在BCR-ABL1定量陰性轉陽性或出現波動轉高時，推薦應用高通量基因測序方法監測是否存在耐藥突變。需要時根據突變類型、突變位點和突變比例調整用藥，以期控制突變克隆的增長。

4. 了解自己的遺傳藥物基因組指標（個體化用藥指紋圖）

人類基因組上有一些基因多態性與TKI類藥物的代謝、作用途徑等相關，影響藥物等代謝和作用過程。需要時，可考慮通過「個體化用藥指紋圖」檢測，了解自己的遺傳藥物基因組的多態性情況，並在臨床醫師和藥師的建議下制定更適合自己的用藥方案。

5. 根據醫師建議，定期做細胞遺傳學檢查。病情發生變化時，及時做急變相關的其他分子生物學檢查等。

本次發表的論文第一作者是河北燕達陸道培醫院分子醫學室陳佳琦博士：

吉林大學藥理學博士；助理研究員；臨床藥師，2017年加入陸道培分子醫學團隊，從事藥物基因組檢測、報告解讀和個體化用藥指導諮詢工作。致力於血液系統疾病的個體化用藥和藥物基因組學的研究。

多次於美國血液學年會（ASH）、美國人類遺傳學大會(ASHG)、日本血液學會年會（JSH）、韓國腫瘤學會年會（KCA）、國際實驗室血液學協會年會（ISLH）、陸道培血液病高峰論壇、血液病理高峰論壇等國際國內會議進行學術報告和交流。

中國中西醫結合學會醫學檢驗專業委員會分子診斷專家委員會委員，中國中西醫結合學會醫學檢驗專業委員會血液系統疾病實驗診斷專家委員會委員，中華藥理學會會員，中華藥學會會員，中國抗癌協會會員。

本次發表的論文通訊作者是北京陸道培血液病研究院副院長、陸道培醫院病理和檢驗醫學科主任劉紅星。